46例成人锁骨骨折的髓内固定治疗经验总结

摘　要：目的：探讨成人锁骨骨折髓内固定的治疗经验。方法：选取采用克氏针、螺纹钉为主的内固定治疗的46例成人病例，总结锁骨骨折髓内治疗的优点和待改进的方法。结果：术后随访46例，全部骨折临床愈合，术后肩关节功能恢复优良。结论：根据成人锁骨的解剖形态特点，采用髓内固定，是一种方便、微创、有效、易行的手术治疗方式，其中锁骨锥状结节以外至肩锁关节处的范围内为常用的进针点。

关键词：锁骨骨折；髓内固定；锁骨锥状结节
　　锁骨骨折约占全部骨折的5%，占肩胛带损伤的44%，骨锁骨中1/3段骨折多见[1]。随着骨折治疗理念的发展，内固定材料的改进，锁骨骨折的治疗方式呈现多样化，各有最宜适应证，回顾性分析2006年～2010年期间，采用克氏针、螺纹钉为主的内固定治疗的46例病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组46例，男29例，女17例，年龄18～59岁，中位年龄29.4岁。采用Allman分类，Ⅰ型31例、Ⅱ型12例、Ⅲ型3例，其中ⅠA型4例、ⅠB型18例、ⅠC型9例，ⅡA型3例、ⅡB型9例，ⅢA型3例。全部骨折均为闭合性。伤后至手术时间3 h～8 d，中位时间3 d。
1.2  手术方法
1.2.1 克氏针髓腔内固定术：方法一，颈臂丛麻醉下，仰卧位，垫高患肩，以骨折端中点向远近切开2～5 cm切口，切开颈阔肌，适当骨膜下剥离，显露骨折端，将克氏针先穿入外侧骨折端髓腔，向外钻穿透外侧骨皮质，至锁骨锥状结节至肩锁关节处的范围内出皮肤外，肩锁关节不稳者可穿透肩峰，注意保护锁骨下动静脉，针尾于骨折远端断端齐平，整复骨折移位，克氏针再反方向穿入内侧骨折断端内，不少于3 cm。克氏针外侧端折弯，剪除多余部分，针尾埋于肩后侧皮下，冲洗切口，充分止血，逐层缝合切口。主要用于中外侧段骨折。中内侧骨折采用相反方向穿针操作法，针尾埋于胸前皮下组织，采用该方法16例。方法二：对于骨折移位不大的骨折，颈丛阻滞后，行骨折手法复位，满意后于骨折处取1.5～3 cm切口，仅显露骨折两折端即可，根据锁骨髓腔大小，选择适当大小克氏针自骨折远段钻入髓腔，逆行穿出于锁骨锥状结节至肩锁关节处皮肤，将骨折端临时复位，将克氏针顺行钻入骨折近端髓腔至适当长度，如为粉碎性骨折，根据情况用可吸收线双股多道或10号丝线环扎固定骨折块。将克氏针尾端弯曲尽量深埋于皮下，切口仅作皮下缝合。采用该方法13例。方法三：对于横行骨折、小斜行骨折，移位不大，不稳定骨折，麻醉后直接行骨折手法复位，稳定位置后，选择锁骨锥状结节至肩锁关节处部闭合穿针固定，术中间断C型臂X线机电视透视下操作。采用该方法3例。
1.2.2 用螺纹针内固定：共14例，麻醉及体位同前：以锁骨骨折为中心，沿锁骨方向作长约2.0～3.0 cm切口，逐层切开至锁骨断端，不剥离骨膜，清除断端淤血及凝血块。先以直径2～2.5 mm克氏针由远骨折远段向肩峰方向钻出至锁骨锥状结节至肩锁关节处皮外，于克氏针穿出点作0.8 cm切口，以血管钳钝性分离至骨端，将套筒套人克氏针，固定于骨皮质针道外口后，退出克氏针。以直径3.0 mm丝锥通过套筒在骨折远端扩针道至断端后，旋入直径3.0 mm的螺纹针，先使螺纹针头平齐骨折断端，再以直径3.0 mm丝锥扩近端针道。复位骨折断端，拧人螺纹针，通过断端至少3 cm，尾端剪短，折弯埋于皮下。全组病例中，对于粉碎性骨折要尽量保留骨块上的骨膜和软组织，小骨块以可吸收缝线缝合，大的骨块或长斜型骨折以直径1.0 mm钢丝捆扎。手术时间10～50 min，中位时间30 min。平均出血约25 ml。
1.3  术后处理：根据术中骨折情况、周围组织损伤情况、手术固定的方式、固定的牢固程度，术后次日即行指、腕关节功能锻炼，术后3 d逐步肩关节功能锻炼，或三角巾悬吊保护3～6周，悬吊期间逐步肩关节功能锻炼。分别于术后次日、3周、7周、12周、16周复查锁骨X线，随访过程中，根据骨显像程度进一步指导肩关节功能锻炼及下一次X线复查时间。骨折临床愈合后二期取出内固定物。
2 结果
　　本组择取科内所有该方式治疗的锁骨骨折46例，均顺利完成手术。随访结果：获得随访病例46例，随访时间为二次手术取出内固定物后，全部临床骨性愈合，愈合时间9～22周，中位愈合时间13.5周。并发症情况：术中无锁骨下血管神经损伤；按照Robinson定义锁骨骨不连标准，本组未出现骨不连病例；延迟愈合的标准不一，未予区分延迟愈合病例；形成粗大骨痂3例，尚无神经血管受压表现，为IC型骨折；内固定针位置轻度滑移4例，为克氏针组，未予干预。
　　功能评定结果，锁骨骨折后主要影响肩关节的功能，采取肩关节功能来评价锁骨治疗效果。采用Lazcano标准，优：无疼痛，主观和客观均无力量减弱，肩关节活动范围正常，本组39例；良：轻度疼痛、力量减弱和活动受限，本组3例；差：无论是单独还是合并存在中等程度的疼痛、力量减弱及活动受限，本组0例。
3 讨论
　　锁骨的解剖学形态为选择针径、进针深度提供依据，是微创操作的基础，锁骨锥状结节至肩锁关节处的范围内是穿针的最佳区域。颜登鲁等对国人成人体锁骨标本60例作了测量及微创外科人路研究，测量锁骨长度、锁骨最窄处直径、锥状结节处入钉点区域及该部位入钉在锁骨内的固定长度[2]。结果显示锁骨长度为（144.34±6.48）mm；最窄处直径为（9.40±1.92）mm。锁骨锥状结节至肩锁关节内侧进针范围为（32.86±5.18）mm；该范围内最近及最外穿刺点打入的克氏针均可通过锁骨前弧最凸点，穿行长度（74.28±1.16）～（98.86±2.16）mm。认为锁骨锥状结节处可作为微创手术入路及入钉点区域，该部位入钉可在锁骨内穿行足够的固定长度。本组病例多数在定位、穿针过程中采用在锥状结节至肩锁关节处约3.2 cm的范围内作为穿针区域，穿针可贯穿锁骨中部（通过锁骨前弧最凸点），克氏针在锁骨内穿行长度达锁骨全长的2/3以上，达到固定长度。有以下优点：①该部位锁骨的骨质平整且位置高于肩胛骨的肩胛岗，与肩胛骨肩胛冈形成向内侧开放的角度，因此利于定位及穿针操作；②该入点进针后克氏针是由骨折远侧的后上方朝骨折对侧的前下方穿行，而锁骨下血管及臂丛神经是由内上方斜向外下方，因此穿针损伤上述血管神经的可能性小，操作安全可靠；③锁骨的肩峰端固定于肩锁关节使该部位相对稳定，有利于开孔和穿针等操作的实施；④通过该部位穿针可通过锁骨骨折常发的部位， 对常见的骨折可提供牢固的固定。6例锁骨远端骨折伴有肩锁关节脱位的病例，采用肩峰部进针固定的方式，未行韧带修复，二期取出克氏针后随访2个月，未见再脱位。
　　锁骨髓内固定所造成的骨折周围组织创伤较小，达到微创固定，更加符合生物学固定，利于术后骨折愈合。克氏针髓内固定：优点是切口小，不需广泛剥离骨膜及软组织，对血供影响小，可有效促进骨折愈合，防止骨不连发生。操作简单、手术安全可靠、拆除内固定仅需小切口，手术痛苦小。克氏针的微动也是骨折愈合的促进应力作用。文献报道缺点是出现固定针松动滑脱和术后针孔感染，术后怕痛，皮下可扪及克氏针，心理负担重，不利于早期活动，少数患者局部有刺痛感和局部三角肌萎缩[3]。通过临床观察，发现实际发生很个别。通过我们对29例的治疗分析，总结原因：①择取克氏针的粗细欠合适，克氏针的髓内旋转，不能有效控制骨折旋转活动或骨折端不稳定；②反复穿针，致孔径增大，克氏针滑移，尽量一次进针固定，穿出骨皮质少许，最后剪除尾端后锤进少许以加强楔合力；③未行双皮质固定，固定效果明显减弱；④部分病例三角巾保护时间偏短。改进措施：①熟悉锁骨骨折形态及正常生理形态参数，术前以微创理念确立复位固定程序；②选择合适粗细的克氏针；③微创微创操作，减少骨折断端血运破坏及骨膜损伤；④针尾折弯超9O度置深筋膜下，针尖过远端骨皮质＜0.5 cm，能够预防损伤锁骨下结构（内1/3骨折），避免功能锻炼时对肩肌肉的再损伤，导致疼痛；⑤克氏针必须穿破双侧骨质，避免反复穿针，以防松动。
　　螺纹针髓内固定：通过自攻螺纹与锁骨骨折近折端形成螺纹咬合而固定，增加了针骨摩擦力，从而能有效避免螺钉滑动、松动。螺纹针内固定治疗锁骨骨折是在传统应用克氏针固定的基础上进一步改进，通过螺纹与骨折远近端的咬合作用避免了克氏针固定经常出现的松动、退针等并发症，具有克氏针同样的治疗优势，但相对操作较克氏针略复杂。在采用螺纹钉治疗19例锁骨骨折后有以下体会：①在拧人螺纹针时，一定要以丝锥扩针道，若强行以电钻钻入，势必将钻孔壁挤压形成无数游离微骨折屑，无法形成螺纹沟，从而使螺纹针与骨的咬合力大大削弱；②在拧入螺纹针时，以锁骨锥状结节至肩锁关节处穿出的克氏针作为导针，套入套筒后很容易将针头进入钉孔，使手术简洁且微创；③螺纹针要超过骨折断端至少3 cm，才能有较好的把持住骨折近端力量。
　　综上所述，克氏针和螺纹钉内固定治疗锁骨骨折具有操作简便、固定性满足治疗要求、愈合优良、并发症少、经济实惠等优点，是一种治疗锁骨骨折的较好方法。文献资料同样表明，这种髓内微创的治疗方式手术方式简单，骨折周围组织损伤小，愈合时间缩短，有一定的优越性，仍不失为一种很好的治疗选择[4-5]。 部分病例有断针，移位，骨不愈合情况发生，可在术中操作时注意预防，术后严格管理，大部分可以避免，因锁骨血运较丰富，修复较快，大多12周时间可临床愈合。髓内固定方式与现在常用的重建接骨板、锁骨勾接骨板、AO接骨板、半管型接骨板固定方式比较，随固定牢固性较髓内强，但对血运及骨膜的破坏性较大，作者认为大部分锁骨骨折病例是可以通过髓内固定达到良好治疗效果，部分严重粉碎性骨折的病例仍需采取其他相适宜的方式固定，当然这个推断仍需要大宗病例的论证。
　　根据成人锁骨的解剖形态特点，锁骨的体表形态标志，用克氏针或螺纹钉行微创髓内固定，固定强度能够满足骨折固定强度需要，同时骨折周围组织再次创伤小，是一种方便、有效、易行的手术治疗方式，其中锁骨锥状结节以外至肩锁关节处的范围内为常用的进针点。其中，精熟的局部解剖概念、娴熟的手术固定技术、微创原则的深度把握是良好效果的保证，当然如上所述，这两种微创治疗方式也有待改进的地方，探索更合理的治疗方式，达到创伤小、效果好，术后恢复快、功能好，这是锁骨治疗研究的方向。
4 参考文献
[1] 侯春林,王诗波,吴  韬.锁骨外科学[M].北京:人民军医出版社,2004:47.
[2] 颜登鲁,李  健,高梁斌,等.微创内固定技术治疗锁骨骨折的基础研究[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(4):402.
[3] 陈长先,郑容生.锁骨内固定松动滑脱24例分析[J].中国骨伤,1998,11(1):67.
[4] 闫  军,胡  波,朱淑昌.螺纹针内固定治疗锁骨骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(6):434.
[5] 刘红光,陈述祥,丁林坚,等.6种内固定方法治疗锁骨骨折不愈合原因比较[J].临床骨科杂志,2009,12(1):22.