胫骨开放性骨折骨外露伴感染的皮瓣转移及灌洗

摘　要：目的：研究安尔碘灌洗治疗，对胫骨骨折骨外露伴感染情况下，行皮瓣转移术后的疗效。方法：对12例胫骨开放性骨折骨外露伴感染患者，行皮瓣转移及灌洗治疗，观察临床疗效。结果：12例患者胫骨前缘皮瓣Ⅰ期愈合10例，Ⅱ期愈合2例，创面均覆盖良好，随访3个月，无继发感染。结论：安尔碘灌洗治疗，对骨外露伴感染行皮瓣转移术的病例效果显著。

关键词：胫骨骨折；感染；骨外露；皮瓣；安尔碘灌洗
　　随着高能量创伤病例的增多，胫骨开放性骨折越来越常见，由于胫骨的特殊解剖结构，外伤后合并骨外露、皮肤缺损及感染的发病率很高，在骨外露情况下，完全控制感染可能性较小，而在皮瓣转移术后，感染往往会加重，并影响皮瓣的存活及愈合，灌洗治疗是皮瓣转移术后常用的治疗手段。笔者在2008年～2010年间，收治12例胫骨开放性骨折骨外露患者，行皮瓣转移覆盖创面，并置管以安尔碘持续冲洗，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组12例，其中男9例，女3例，年龄17～62岁。骨折类型：均为开放性骨折，伴伤口污染。致伤原因：车祸伤8例，挤压伤2例，坠落伤1例，重物砸伤1例。骨折部位：胫骨中下段7例，胫骨中上段5例。伤后行外固定架固定者10例，钢板螺钉内固定者1例，外固定架合并克氏针固定者1例。清创后骨外露软组织缺损范围：（2 cm×3 cm）～（6 cm×7 cm）大小。伤后细菌培养结果为：金黄色葡萄球菌7例，大肠杆菌2例，粪肠球菌2例，铜绿假单胞菌1例。
1.2  治疗方法：术前取骨折处分泌物行细菌培养及药敏实验，Ⅰ期手术清创、复位骨折后，对患者进行抗感染等全身治疗，待一般情况良好，血常规及血沉检查基本正常后，Ⅱ期对胫骨骨外露软组织缺损部位行皮瓣转移术，覆盖创面，并置灌洗管。灌洗方法：术后每天先以安尔碘100 ml灌洗，之后以加入敏感抗生素的生理盐水持续灌洗，前者灌洗时间为1周。灌洗期间，每隔1周取伤口渗液或灌洗液行细菌培养及药敏实验，连续3周细菌学检查为阴性后拔出灌洗管，局部换药至伤口愈合。
2 结果
　　12例患者皮瓣均存活，Ⅰ期愈合10例，创面覆盖良好，因安尔碘灌洗后，脱落坏死组织较多，伤口愈合时间延长，达到21～30 d。另Ⅱ期愈合2例，系皮瓣边缘部分坏死，经换药治疗后，伤口均愈合。随访3个月，均无继发感染。
3 讨论
　　胫骨开放性骨折临床较常见，由于胫前软组织条件较差，创伤后合并骨外露的发生率要明显高于其他部位。若骨外露时间过长则发生骨坏死、感染，严重者可导致截肢。传统的治疗方法大多采用单纯局部换药或在外露骨上钻孔渗血培养创面等，但有治疗时间长、感染复发、创口不愈合等缺点[1]。
　　应用小腿筋膜蒂皮瓣顺行或逆行岛状皮瓣修复软组织缺损，不牺牲小腿肌肉功能，而且皮瓣切取简便、成活率高。小腿后内侧筋膜蒂皮瓣中含有隐神经和隐神经伴行血管及大隐静脉，小腿后外侧筋膜蒂皮瓣中含有腓肠神经和腓长神经伴行血管及小隐静脉，两种皮瓣无论顺行切取还是逆行切取，都有良好的血供和静脉回流，皮瓣成活容易、修复受区后不臃肿，能提供给受区良好的血液供应，促进感染的控制和骨折愈合[2]。
　　置管持续灌洗是皮瓣转移术后的常用治疗手段，该方法去除内固定物，彻底清除骨感染形成的坏死组织，持续引流病灶内残余的炎性反应物质、坏死组织及血肿，不断地减少局部致病菌数量及稀释感染所产生的毒素，冲洗液的抗生素在病灶内达到并维持高的浓度，对病菌进行有效的杀灭，从而最大程度地去除了感染对骨折愈合的阻碍作用，激发并促进了局部的成骨作用，从而达到治疗感染和促进骨折愈合的效果[3]。
　　碘及其复合物对革兰阴性、阳性菌、结核杆菌、真菌和病毒具有广谱抗菌作用。其作用机理是碘元素可直接卤化菌体蛋白质，穿透氧化其细胞壁，替代微生物的内容物，从而导致其死亡[4]。然而，碘制剂长时间与皮下组织接触可致碘中毒，引起心动过缓、低血压、代谢性酸中毒、肾功能衰竭、低钙血症、甲状腺功能不全等，严重者可危及生命[5]。所以在临床使用碘制剂持续灌洗伤口时，要谨慎选择碘复合物种类，注意是否出现不良反应，并监测甲状腺功能。
　　安尔碘（Ⅲ型）（上海利康消毒高科技有限公司生产）是含0.5% 的有效碘、缓释剂、AED增效剂等的含碘络合物，为黏膜消毒剂，无醇、不刺激伤口，具有杀菌作用强、作用迅速和持效杀菌的特点，是高效杀菌剂，且无细胞毒性[6-7]。实验表明，安尔碘（Ⅲ型）眼黏膜刺激试验：6 h为轻度刺激，12 h转为阴性；皮肤刺激试验、致突变微核试验均为阴性[8]。有实验证实，安尔碘有效碘含量7.81 μg/ml时，作用1 min，可将包括标准菌株和临床耐药株在内的所有菌株全部杀灭，而安尔碘使用剂量有效碘含量为2 000 μg/ml，在检测中，尚未发现对安尔碘耐药的菌株[9]。
　　以安尔碘（Ⅲ型）对病灶局部进行灌洗，效果直接、可靠。碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速收到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复使局部感染灶得到控制。且对组织无刺激，性能稳定安全可靠，在使用过程中，患者感觉比其他消毒剂刺激痛小。本组12例患者皮瓣Ⅰ期愈合10例，Ⅱ期愈合2例，创面均覆盖良好，且未出现不良反应，随访3个月，无继发感染。以安尔碘（Ⅲ型）用于灌洗治疗，对骨外露伴感染行皮瓣转移术的病例效果显著，值得在临床推广使用。
4 参考文献
[1] 陈振光.骨移植回顾与展望[J].中华显微外利杂志,2000,23(1):15.
[2] Ocuachuba of instillation-suction technique in treat-ment of chronic osteomyelitis[J].Acta Oithop Scand,1983,54(3):452.
[3] Lalit maini,Manish chadha,Jashan,et Ilizarov method in infected nonunion of fractures[J].Injury,2000,31(7):509.
[4] 薛广波.实用消毒学[M].北京:人民军医出版社,1986:403.
[5] Labbe G,Mahul P,Morel intoxication after subcutaneous irrigations of povidone-iodine[J].Ann Fr Anesth Reanim,2003,22(1):58.
[6] 钟晓祝,田碧文,李春梅.安尔碘皮肤消毒剂(Ⅲ型)杀菌效果的实验观察[J].中华医院感染学杂志,2001,11(2):100.
[7] 胡爱玲,邓云珍,戴  平.慢性伤口护理的误区[J].护士进修杂志,2003,18(2):178.
[8] 宣加芳.安尔碘术野消毒效果观察[J].中华医院感染学杂志,2008,18(6):801.
[9] 黄  勋,文细毛,黄  昕.安尔碘实验室杀菌效果的初步观察[J].中华医院感染学杂志,2000,10(1):54.