开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染的

摘　要：目的：反思开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染。方法：对实行的360例膝关节开放置换术术后出现感染的10例进行诊断和治疗方法的回顾性分析。结果：经抗感染、清创和再置换等处理，10例全部治愈。结论：开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染治疗的目的是彻底清除感染，最大程度的恢复膝关节功能。

关键词：开放性骨折；清创；感染
　　膝关节开放置换术（Total knee arthroplasty，TKA）第一次清创不彻底致二次术后感染是一种严重的并发症，当前在临床上的发病率越来越高[1]。有调查显示，北京市某医院收治的膝关节开放置换术患者65例，经过清创后，随访半年有3例再次感染。同时由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，接受外部环境机会下，故人工膝关节置换术后出现再次出现感染的危险性较其他骨折治疗术后更大。笔者为此通过临床资料分析开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染治疗情况，现报告如下。
1 临床资料
　　选取自2005年3月～2010年8月间的360例膝人工关节置换手术患者，10例术后出现第一次清创不彻底致二次术后感染，发生率为2.8%，发生率相对较低，可能与医院感染措施有关。其中男2例，女8例，年龄40～77岁，平均62.5岁。感染过程：此10例患者住院期间愈合良好，术后3周伤口拆线出院，出院2个月后逐渐感觉关节酸痛复诊，来院复查局部无红肿，皮温稍高，实验室检查示白细胞计数，血沉与C反应蛋白均偏高。病原菌检测：表皮葡萄球菌4例、粪肠球菌3例、肺炎克雷伯菌3例，为此诊断为迟发性感染，属于二次感染。
2 结果
　　本组10例再次感染患者中，6例再行感染清创术：用含敏感抗生素骨水泥填充，术后痊愈出院；4例行关节抗生素冲洗治疗，术后也痊愈出院。观察3个月，没有第三次发生感染。
3 讨论
3.1  感染原因：开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染与多种因素有关，在患者因素方面，一些行膝关节开放置换术全身情况较差，如老年人长期应用抗生素治疗后由于代谢能力不强，很容易产生抵抗作用，导致术后感染，本组10例再次感染患者中有7例在60岁以上，同时部分中青年人不注重健康生活方式，导致肥胖、糖尿病与类风湿关节炎提前发生，从而容易感染。还有部分患者在第一次手术治疗后，出现了手术并发症，对手术敏感性强，有血运差和皮肤坏死情况，这样比较容易导致感染。在客观原因上，部分手术的时间太长，非手术部位剥离过多，止血不彻底以及手术室管理不严，术后无菌技术未达到要求都是影响感染发生的因素[2]。
3.2  感染诊断：诊断膝关节开放置换术术后感染主要依据是细菌培养结果，同时需综合考虑患者特点与临床症状及辅助检查等。①临床症状体征：表现为发热等全身症状，膝关节疼痛、肿胀、僵硬，切口处渗液、破溃等局部症状[3]。②血常规、血沉、C反应蛋白：膝关节开放置换术术后感染者一般都有白细胞升高，血沉进行性增快，大约有60%的患者血沉升高超过可能。③常规X线：感染性骨破坏往往开始为局限性，此后播散到整个假体周围。
3.3  感染治疗：①抗生素的使用；②保留假体的清创手术：保留假体的清创手术是指仅对骨和软组织清创，不拆除假体和骨水泥；③假体再植术：可分为1、2期。1期假体再植术是一项新的技术，带多孔的假体。术后经假体行抗菌液体冲洗约2个月之后，如果局部软组织无炎性反应表现，可行假体置换术。2期包括去除假体和全部骨水泥，对骨和软组织彻底清除，更换新假体以抗生素骨水泥固定[4]；④中西医结合疗法：临床实践证明中医中药在治疗感染创面具有明显的效果，能够增加创面血运，提高免疫力和促进愈合的作用，动物实验表明外用主要膏剂-生肌象皮膏能使肉芽组织的毛细血管增多，使巨噬细胞的数量增加，活动增强，使溶苗酶的含量增高，使纤维母细胞的分裂相增多。而整复骨折、固定骨折、清除病灶、摘除死骨异物、消灭死腔，修补缺损及改善创面血运都必须依靠手术完成[5]。将上述的方法有机地结合起来，根据临床病情辨证施治，就一定能获得满意的效果；⑤物理方法：用高能震波，可以击碎硬化的骨折端，使其产生微小的新鲜骨折，激活唤醒处于静息状态的骨细胞，改善骨折局部血运，刺激成骨，同时目前低强度脉冲超声治疗骨折不愈合，已成为美国FDA承认的促进骨折愈合的手段[6]。缺点是使用的时间需要较长。
　　总之，开放性骨折第一次清创不彻底致二次术后感染治疗的目的是彻底清除感染，最大程度的恢复膝关节功能，同时要加强预防。
4 参考文献
[1] Haddad FS,Masri BA,Robert WDC,et prostalac funcfional spacer in two stage revision for infected knee replacements[J].J Bone Joint Surg Br,2000,8(6):807.
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[4] 张洪美,陈卫衡,顾力军,等.全膝人工关节置换术治疗重度膝骨性关节炎[J].中国骨伤,2003,16(10):633.
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