重型颅脑损伤术后大面积脑梗死分析

摘　要：目的：通过分析重型颅脑损伤术后出现大面积脑梗死患者的资料，来探讨导致大面积脑梗死发病的机理以及临床特点和医治方法。方法：搜集重型颅脑患者资料，分析各种症状的治疗方法。结果：本组病例手术均获成功，无术中死亡病例，其中3例愈后良好，2例轻残，4例重残，1例术后患者呼吸间断血氧饱和度低，给予呼吸机辅助呼吸，3 d后因呼吸衰竭死亡，1例于术后5～7 d并发脑干及多功能器官衰竭死亡。国际格拉斯哥预后评分比较：良好3例，轻残2例，重残4例，死亡2例，病死率为18.1%。结论：重症颅脑损伤术后大面积脑梗死产生原因，是由于重型颅脑损伤本身所致的原发性脑损伤、手术减压不充分、继发性的脑水肿、脑疝形成等，以及术后出现的水电解质及酸碱紊乱等所导致，治疗的关键和重点是早期发现早期治疗。

关键词：重型颅脑损伤；大面积脑梗塞；分析
　　重型颅脑损伤是外伤中常见的一种症状，其致死率也非常高，即使接受完善的治愈手术，在术后的一定时期内也是其他病症的一个高发阶段，其中大面积脑梗死便是致使死亡率升高的一个并发症[1]。据调查大面积脑梗死患者的出现率占同期重型颅脑损伤患者的3%，河南省安阳市中医院自2000年～2010年收治11例患者，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：我院收治11例患者，其中男8例，女3例，年龄19～56岁，受伤原因分别为车祸中受伤6例，不小心坠落受伤3例，硬物重击治伤2例。
1.2  CT检查：入院后患者均接受CT检查，检查中发现患者出现脑挫裂伤灶、颅骨骨折现象的7例，颅内产生血肿现象的6例，硬膜下产生血肿现象的3例，脑内产生血肿的8例。
1.3  治疗方法：我院在收治重型颅脑损伤患者入院治疗中，都采用的常规治疗方法，其中包括开颅去骨瓣减压手术，术后对患者予以严密监测观察以及吸氧、并采用脱水剂、神经营养药物等并保持维持机体水电解质平衡等综合治疗。对于发现有脑梗死症状的患者，及时做CT复查及早诊断。
2 结果
　　本组病例手术均获成功，无术中死亡病例，其中3例愈后良好，2例轻残，4例重残，1例术后患者呼吸间断氧饱和低，给予呼吸机辅助呼吸，3 d后呼吸衰竭死亡，1例于术后5～7 d并发脑干及多功能器官衰竭死亡。国际格拉斯哥预后评分比较：良好3例，轻残2例，重残4例，死亡2例，病死率为18.1%
3 讨论
　　重型颅脑损伤术后脑梗死的发病机理与原因，目前医学界众说纷纭，其中包括：①颅脑损伤后蛛网膜下腔出血造成，血管活性物质增加，而血管自身受损，功能代谢紊乱，致使出现脑缺血现象，产生血管痉挛，最终导致大面积脑梗死症状出现；②外伤导致颅内血管内膜与血管中层产生分离现象，并伴有大量出血征兆，从而形成壁内血肿或夹层动脉瘤，导致血管狭窄，脑梗死症状出现；③在血管损伤后，伴随性释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶元转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板粘着、聚集而形成血栓，导致脑梗死；④脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩致供血区缺血，引起脑梗死[2-4]。
　　重症的颅脑损伤，因意识障碍严重，生命体征不稳定，原发性损害的症状及体征掩盖了大面积脑梗死的症状和体征，很难对脑梗死发生的确切时间作出判断。无论是在手术前或还是手术后，及时适度的给患者进行CT检查或复查，可以及早的发现大面积脑梗死症状的出现，提高救治成功率。
　　重型颅脑伤患者经治疗后，病情表现平稳，但在术后3～28 d这段期间分别出现不同程度的颅高压或脑疝现象，并伴有大面积脑梗死现象出现，而针对大面积脑梗死现象的出现可以通过CT检测对其确诊，而大面积脑梗死的早期诊断还是主要依据患者的临床表现和体征变化：如出现饮水呛咳，呼吸困难，咽反射消失等症状时可以通过CT检测来诊断患者的脑梗死情况，并可以通过MRI来确诊。脑梗死现象出现如果CT检测诊断脑梗死面积较小，可以采用积极的内科治疗方法，效果较好，而梗塞灶大于4 cm或梗塞灶超过大脑半球平面面积的2/3，或位于1个脑叶或多脑叶时，可以诊断为大面积脑梗死，脑梗死大大提高了颅脑损伤患者的致死致残率，因此笔者建议：对于重型颅脑损伤患者术前GCS评分持续较低者，应警惕大面积脑梗死病症的发生。应注意硬膜外血肿不稳定征的CT表现，术后严密观察病情变化，动态CT检查亦十分重要。在治疗上对GCS评分低、脑疝时间长、全疝患者，应去除骨瓣， 充分颅外减压，避免术后持续高颅压使脑灌注压不足而诱发梗塞；对术中未见脑搏动恢复者，可考虑颞极颞叶底面部分切除，必要时切开小脑幕裂孔，以利于海马回复位，解除对脑干的压迫。临床用药原则为降低血液黏滞度，解除脑血管痉挛，避免过度脱水，预防梗塞的发生。术后病情无好转者，应及早复查CT，排除继发性血肿等原因。
4 参考文献
[1] 许文辉.老年人大面积外伤性脑梗死临床特点分析(附48例报告)[J].苏州医学院学报,2000,20(9):1688.
[2] 靳冬丽.重型颅脑损伤术后保持呼吸道通畅的护理[J].河南省护理学会老年病全科护理学术交流暨高级研修班论文汇编,2005,23(1):29.
[3] 吴祖新,王静予,吴金仙,等.低分子右旋糖酐在重型颅脑损伤术后低血压中的治疗作用[J].中国医师协会神经外科医师分会首届全国代表大会论文汇编,2005,22(1):122.
[4] 谢才兰,杨  灵.颅脑损伤术后颅骨缺损自愈13例分析[J].中国医师协会神经外科医师分会首届全国代表大会论文汇编,2005,21(1):77.