老年糖尿病低血糖症20例临床分析

摘　要：目的：探讨老年糖尿病低血糖的临床特点及原因。方法：对20例老年糖尿病低血糖进行回顾性分析。结果：20例中17例患者得到及时治疗，病情好转；1例因患有大面积脑梗死经积极抢救无效死亡；1例合并糖尿病肾病心力衰竭死亡；1例因就诊时间过晚，治疗后遗留痴呆，变成植物人。结论：临床应提高对老年糖尿病并发低血糖的认识，及时监测血糖，防止其发生发展。

关键词：老年糖尿病；低血糖；临床分析
　　糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势。老年糖尿病患者在治疗过程中低血糖发生率也将明显增加，如不及时治疗随着血糖浓度的下降，脑细胞可发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等，临床表现为痴呆、昏迷、甚至植物人。笔者将2006年以来临床所见的20例老年糖尿病低血糖症患者临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：20例病例均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均为Ⅱ型糖尿病，其中男8例，女12例[1]。病程10个月～35年，合并高血压病16例，冠心病10例，陈旧性脑梗死12例，肺部感染2例，糖尿病肾病2例，接受胰岛素治疗14例，单用磺脲类3例，磺脲类加双胍类2例，磺脲类加α糖苷酶抑制剂1例。
1.2  临床表现：以出汗、心悸、肢体颤抖、软弱无力等交感神经兴奋症状为主要表现5例占25%，精神失常、识别力、定向力丧失4例占20%，先出汗、面色苍白、肢体抽搐、很快出现昏迷4例占20%，以昏迷就诊5例占25%，诱发脑梗死1例，心力衰竭1例，发作时检测血糖为0.7～2.8 mmol/L。
1.3  诊断标准：根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖＜2.8 mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解[2]。
1.4  方法：确诊低血糖后立即给予50%葡萄糖液静脉推注20～100 ml，随后5%～10%葡萄糖静脉滴注维持，1～2 h测血糖一次，直至患者神志转清，使血糖稳定在7～11 mmol/L，此后72 h内仍需监测血糖变化，血糖稳定仍有意识障碍、肢体活动障碍者需进一步查头颅CT。已明确中枢神经系统病变。病情严重者如反复抽搐、烦躁、休克者，当加用地塞米松或氢化考的松。
2 结果
　　17例在3 h内意识转清，3 d内血糖稳定，生命体征基本恢复。1例治疗3 d未清醒，查头颅CT，大面积脑梗死，经积极抢救无效死亡；1例合并糖尿病肾病心力衰竭而死亡；1例因就诊时间晚，治疗后血糖虽稳定但遗留痴呆，昏迷变成植物人。
3 讨论
　　因脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖，故低血糖发生后，脑组织神经递质代谢、电解质转运和血脑屏障发生障碍，可引起精神异常、昏迷、抽搐，如低血糖昏迷时间超过6 h，脑细胞病变不可逆转而导致中枢神经功能严重损害甚至危及生命[3-4]。
　　低血糖症是老年糖尿病治疗过程中常见且危险的并发症之一，表现多样，早期可出现肾上腺素分泌增多症状，饥饿心慌、手抖，继而出现中枢神经系统受累症状，有时以中枢神经系统症状首发，与患者进食情况及口服降糖药物和服用胰岛素相关，严重低血糖危险性随年龄增长而增加[5]。老年糖尿病患者病程较长，多并发其他疾病，因糖尿病周围神经病变，反应慢，而交感神经兴奋症状不明显，以偏瘫、抽搐、突发失明、精神症状、昏迷就诊时，有时易被误诊为脑血管病变而延误抢救时机[6]。
　　老年糖尿病低血糖常见原因有以下几个方面：①降糖药物应用不合理，老年患者使用降糖类剂量过大或随意加大药量，服用降糖药物或注射胰岛素后不进食或进食过少；②老年糖尿病患者合并其他慢性疾病，在同时应用某些药物（如水杨酸类药物和β-受体阻滞剂）可增强降糖药物的降糖作用，或者延长其代谢作用；③老年人各种器官功能减退，降糖药物在体内代谢分解及排泄作用下降，从而在体内蓄积发生低血糖，同时老年人抵抗低血糖反应的升高糖激素分泌减弱不能及时有效地调节血糖而易发生低血糖；④剧烈运动，因活动量增加，消耗葡萄糖过多，糖类不足，导致低血糖反应；⑤部分老年人由于视力下降，肢体的灵巧度降低且均有程度不同的感觉受损，抽吸和注射胰岛素的剂量和准确性相对较差，易出现低血糖。
　　老年糖尿病患者低血糖特点：好发于夜间、凌晨及餐前，不宜发现，多并发心脑、肾及肝脏疾病。易被这些疾病症状掩盖，临床表现多样而不典型，交感神经兴奋症状轻微，以脑功能障碍症状多见，老年糖尿病患者年龄偏大，病程长都有动脉硬化、高血压等疾病，易诱发脑出血、脑梗死、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等严重情况。
　　老年人低血糖症状不典型，以交感神经兴奋症状为主的易于识别，而以脑功能障碍表现为主者，易误诊为脑血管病，预后与误诊时间密切相关[7]。对老年昏迷患者伴有中枢神经系统损害，定位体征者，尤其使用胰岛素或口服降糖药物者，应及时查血糖，以减少误诊及不可逆的脑组织损害。
　　为避免低血糖应加强糖尿病的健康教育，学会自我监测血糖；注意个体差异，选择半衰期短，作用相对较弱的降糖药物，从小剂量开始，根据血糖情况逐渐调整剂量，口服降糖药要符合治疗原则，注射剂量一定要准确，要在规定的时间内注射，剂型要正确；饮食控制在出现腹泻时要适当放宽；适当放宽老年人血糖控制标准，以空腹血糖不超过8 mmol/L，餐后血糖不超过11 mmol/L，医护人员应提高认识，一旦确诊应及时治疗，以挽救生命，避免留下后遗症。
4 参考文献
[1] 周  慧.糖尿病低血糖症的常见原因及预防方法[J].中国误诊学杂志,2009,9(9):1750.
[2] 陈  岩.老年糖尿病肾病血液透析患者的护理[J].中国实用医药,2010,5(31):5380.
[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2010:794.
[4] 廖二元,赵楚生.内分泌学·下册[M].北京:人民卫生出版社,2001:1639.
[5] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:815.
[6] 衡先培.糖尿病神经病变诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2002:153.
[7] 董耀刚,贡济铁,孔繁君.酷似脑血管病的低血糖危象[J].中风与神经病学杂志,1991,8(2):121.