急性硬膜外血肿72例诊治体会

摘　要：目的：研究急性硬脑膜外血肿的临床特点，探讨其发生机制及治疗方法。方法：对收治的72例急性硬膜外血肿进行总结分析。结果：共行手术治疗54例，其中开骨瓣清除血肿38例，开小骨窗清除血肿16例，非手术治疗18例血肿均自行吸收。痊愈68例，痊愈率为94.44%；死亡4例，死亡率为5.55%。结论：根据头颅CT估算血肿量，结合临床表现、GCS评分，制定最佳治疗方案。对病情较轻，血肿量＜30 ml病员尽量行保守治疗，如需手术，可行小骨窗开颅血肿清除术；对病情较重、血肿量多或合并脑疝形成者应积极行骨瓣开颅血肿清除术，根据术中脑压情况决定是否保留骨瓣。

关键词：急性；硬膜外血肿；治疗
　　硬膜外血肿是头部外伤致硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。其中急性硬膜外血肿约为86.2%，常见于青壮年男性颅骨线形骨折的患者，以额颞部和颞顶部最多[1]。绝大多数学者认为其出血机制是外伤后暴力作用于血管引起血管壁的坏死、破裂，以及血管舒缩功能障碍所致[2]。收集从2007年1月～2010年12月72例经治病例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组72例，其中男55例，女17例，年龄8～71岁，平均39.5岁。均为头部外伤后头颅CT首次平扫确诊。其中车祸伤42例，外力击伤19例，坠落伤11例。GCS评分：13～15分17例，9～12分39例，3～8分14例，有意识障碍伴脑疝25例，一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例。血肿部位主要在额部21例，颞部34例，顶部8例，枕部6例，小脑5例。伴有颅骨骨折47例。血肿单侧62例，双侧10例。单纯硬膜外血肿42例，合并脑挫裂伤13例，合并蛛网膜下腔出血7例，合并硬膜下血肿6例，合并脑干损伤4例。血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式计算出血量，血肿量为10～120 ml，平均65 ml[3]。100～120 ml 4例，40～100 ml 38例，10～40 ml 20例。
1.2  临床表现：6例硬膜外血肿患者基本没有神经系统损害。56例患者头痛。63例患者呕吐。39例患者，就诊时已昏迷或术前突然昏迷。患者中有35例“中间清醒期”，26例患者从伤后到术前一直保持清醒。偏瘫者11例，有去脑强直状态者3例，伤后有抽搐者8例。
1.3  诊治：临床表现+CT即可诊断，CT扫描是首选辅助检查方法，为手术提供可靠的依据。85%的硬脑膜外血肿都有典型的CT特点[4]。治疗方式采取幕上血肿量＞30 ml并出现意识障碍的，采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高，保留硬膜完整并回纳骨瓣；术中颅内压高，剪开硬膜，并扩大骨窗，行去骨瓣减压术。术前患者神志清楚，血肿量在30 ml左右，病情相对稳定的，行小骨窗开颅血肿清除术。对于未昏迷、没有局灶性神经损害、出血量＜30 ml，血肿厚度＜15 mm，中线移位＜5 mm的患者在严密的监测及动态CT复查下行保守治疗。
2 结果
　　本组共行手术治疗54例，其中开骨瓣清除血肿38例，开小骨窗清除血肿16例，非手术治疗18例血肿均经保守治疗后自行吸收。痊愈68例，痊愈率为94.44%；死亡4例，死亡率为5.55%。术后48例无明显后遗症，4例合并颅底骨折的术后有动眼神经损伤，2例合并脑挫裂伤的术后有轻偏瘫。4例幕下血肿伴脑干损伤的均死亡。
3 讨论
　　硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右，其出血来源多为硬脑膜中动脉破裂，血肿多为单发，也有与硬膜下或脑内血肿合并存在，可发生在任何年龄，以15～30岁多见，婴幼儿患者因颅骨血管沟较浅，骨折时不易损伤脑膜中动脉，故发病率较成人低[5]。
　　最具特征性的临床表现是中间清醒期，约占30%～50%。而有部分患者始终无意识障碍，有些伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。有些患者伤后有典型的Cushing's反应，即出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，患者则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等神经系统典型征象。
　　手术治疗急性硬膜外血肿的适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑受压的血肿；③伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和（或）有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征；④幕上血肿量＞30 ml，幕下血肿量＞10 ml；⑤患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。也有人认为硬膜外血肿量＞30 ml者，不管GCS评分如何都应手术[6]。硬膜外血肿常规手术方式是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术：对于术前已有脑疝形成者，行骨瓣开颅清除血肿，血肿量在30 ml左右，病情相对稳定的，可行小骨窗开颅血肿清除。术中注意事项：①骑跨静脉窦的血肿，术前要备血充足，做好可能要修补静脉窦的准备；②术中止血要彻底；③血肿清除术中，如残留薄层血凝块与硬脑膜粘连紧密且无活动性出血，不必勉强剥离以免发生新的出血；④清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下呈紫蓝色者，应切开硬膜探查，如有血肿应予以清除；⑤对手术前已发生脑疝的患者，血肿清除后去除骨瓣，并扩大骨窗，剪开硬脑膜充分减压，以免术后发生脑梗死、水肿，以及再次发生脑疝；⑥血肿清除后颅压不高，尽量保留骨瓣。
　　对于伤后有或无昏迷，但来院时意识已基本清楚；生命体征平稳；头痛、呕吐不严重，经保守治疗后缓解；神经系统检查无明显压迫征象；CT显示幕上血肿量＜20 ml，幕下血肿量＜7 ml，血肿厚度＜15 mm，中线移位＜5 mm；患者意识无进行性恶化；无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重的患者可行保守治疗。在此过程中，需要严密观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，伤后6～8 h复查CT，若血肿增大或病情有变化，应立即手术治疗。
　　总之，在治疗急性硬膜外血肿的过程中，应严密观察和分析病情，是否手术并非仅靠血肿量的多少来决定，应该取决于有无颅内压增高及程度，有无脑疝或潜在的脑疝存在。一旦有手术指针应争分夺秒清除血肿挽救患者生命，绝大多数效果是令人满意的。
4 参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖南科学技术出版社,1998:332.
[2] Fukamachi A,Kohno K,Nagaseki Y,et incidence of delayed trau-matic intracerebral hematoma with extradural hemorrhages[J].J trauma,1985,25(1):145.
[3] 涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:379.
[4] 李联忠,陶慕圣.脑与脊髓CT、MRI诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:229.
[5] 黎介寿,吴孟超,段国升.手术学全集·神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995:843.
[6] Bullock MR,Chesunt R,Ghajar J,et al management of acute epidural hematomas[J].Neurosurgery,2006,58(3):7.