介入栓塞治疗肾损伤出血的临床应用

摘　要：目的：探讨肾动脉介入栓塞治疗肾损伤出血的应用价值。方法：对18例诊断为单纯性肾损伤的患者，经肾动脉造影明确损伤出血部位和程度后，行选择性肾动脉介入栓塞治疗。结果：17例患者栓塞成功后痊愈，随访3～6个月复查，无血尿复发者、肾功能正常。1例经2次栓塞后复发，中转手术。结论：选择性肾动脉介入栓塞治疗肾损伤出血是安全、有效的治疗方法。

关键词：肾出血；介入栓塞；应用
　　传统方法治疗肾损伤出血在保守治疗无效时常需外科手术，通常以修补或切除患肾为主。云南省昭通市第一人民医院应用肾动脉选择性介入栓塞疗法对肾损伤出血进行治疗，有效地治疗病变，在保留患肾肾功能的基础上，达到止血和预防再出血的治疗目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组资料共18例，其中男15例，女3例，年龄29～69岁，平均37岁。其中肾外伤10例，医源性肾损伤8例。临床症状有肾区疼痛和肉眼血尿，患侧肾区压痛、叩击痛。全部病例经尿常规、B超、CT及肾动脉造影确诊证实，均经输血、补液、止血等保守治疗无效。
1.2  方法：采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，经鞘插入5F Cobra管，行双侧肾动脉造影，了解健肾功能后，选择性插管至出血侧肾动脉主干，显示肾动脉分支，根据造影剂外溢情况，大致判断肾动脉出血部位和程度。在导丝引导下尽可能超选插管至损伤动脉分支，在确定导管头固定于靶血管内，且造影剂没有大量返流的情况下，经导管缓慢、分次注入明胶海绵颗粒（条）混合造影剂进行栓塞。明胶海绵颗粒的大小根据所需栓塞的动脉直径而定，必要时可加用弹簧圈栓塞。在栓塞过程中应多次缓慢轻注造影剂，以观察栓塞效果，并随时调整注射压力和明胶海绵用量；栓塞结束后，需再次造影证实肾动脉出血消失后结束手术。在栓塞过程需要透视下严密观察，防止栓塞正常肾动脉。对于术后复发的患者，可再次行栓塞治疗。对于栓塞后综合征给予解热、止痛等支持治疗。
2 结果
　　17例患者一次栓塞成功；1例经2次栓塞后再次复发中转手术。一次栓塞成功病例均在栓塞后2 h内肉眼血尿逐渐减少，24 h后血尿完全消失，无再出血。栓塞后3～5 d痊愈；2例术后肾区轻微隐痛，给对症处理，1 d后症状消失。17例栓塞成功患者，随访3～6个月，无血尿复发者，静脉肾盂造影显示排泄功能均正常，无肾性高血压发生。
3 讨论
　　肾损伤治疗的目的是在控制出血，且最大程度地保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。传统方法治疗肾损伤出血在保守治疗无效时常需外科手术，通常以修补或切除患肾为主，但创伤很大，效果也难以预料。
　　采用肾动脉选择性介入栓塞疗法对肾损伤出血进行治疗，能在保留患肾功能的基础上，达到止血和预防再出血的治疗效果。选择性插管注入栓塞剂（材料）堵塞破损血管，能促使血栓形成，进而修复破损血管内膜，堵塞出血源头破口达到止血疗效。目前应用的栓塞材料种类较多，常使用的栓塞剂为明胶海绵，其属于无毒无抗原性蛋白胶类物质，栓塞血管后可起到网架作用，其海绵状框架结构易被红细胞填塞，从而引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，加之其在血管腔内能引起局部痉挛，形成血栓，起到栓塞止血的作用。明胶海绵还具有优良的可压缩性和遇水膨胀性，是目前较理想的栓塞剂[1]。在栓塞治疗时，可根据出血病灶大小，将明胶海绵裁剪成1～5 mm大小不等的颗粒（条）经导管注入栓塞。本组病例中有13例肾动脉Ⅱ～Ⅲ级分支出血，我们采用明胶海绵栓塞，达到止血目的。对于较大血管损伤伴或不伴动脉瘤者，主张采用合适的单纯弹簧圈或明胶海绵加弹簧圈栓塞[2]。本组病例中有4例较大血管损伤出血，应用明胶海绵栓塞加弹簧圈取得很好的效果；有1例肾损伤为肾动脉主干严重损伤，行明胶海绵栓塞加弹簧圈栓塞2次后仍有出血，遂果断中转手术，手术发现肾动脉主干及Ⅱ、Ⅲ级分支多处破损出血。
　　肾损伤出血发生时，当药物止血保守治疗无效，应尽快果断实施肾动脉选择性介入栓塞止血，以免延误病情。介入栓塞疗治疗时，应注意以下几个方面：①需选择合适管径的导管，导管头应尽可能到达出血点，避免正常血管损害，破坏正常肾实质；②介入操作时动作要轻柔，切忌粗暴，以免血管痉挛，甚至破裂；③根据出血点大小选择栓塞材料，如明胶海绵颗粒的大小和数量，必要时可加用弹簧圈；④在透视下缓慢静脉推注栓塞剂，当发现栓塞剂经短路血管进入肾静脉时，应立即停止而改直径更大的栓塞剂注入；⑤在透视下缓慢静脉推注栓塞剂，压力适宜，避免堵塞的出血口重新被冲开再出血；栓塞结束后，需再次造影证实出血点消失为止；⑥术后复发，如有必要应再次栓塞；⑦术后卧床休息，密关生命体征，观察肾造瘘管、导尿管内血尿情况，预防性给予抗生素3～6 d。
　　肾动脉选择性介入栓塞疗法并发症少，但也有少数栓塞术后出现“栓塞综合征”，包括发热、恶心、呕吐、肾区疼痛、肾血管性高血压等[3]。多发生于术后30～60 min，对症治疗即可。本组2例发生相应肾区轻微隐痛，给对症处理，1 d后症状消失。
　　综上所述，肾动脉选择性介入栓塞治疗肾损伤出血是一种安全、有效、损伤小、并发症少且可保留损伤肾的功能的疗法，值得临床推广应用。
4 参考文献
[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版.北京:科学技术文献出版社,2003:10.
[2] 徐大伟,郭喜朝,金文辉.肾动脉栓塞治疗急性外伤性肾出血[J].河北医学,2009,15(3):285.
[3] 徐利泉,刘萃龙,杜志清,等.超选择肾动脉栓塞术治疗外伤性肾出血[J].中国综合临床,2003,19(3):268.