以腹泻为首发症状的心肌梗死2例

摘　要：

关键词：腹泻；首发症状；心肌梗死
　　心肌梗死的首发症状大多数的表现为疼痛，并非所有的患者的症状都是疼痛，根据患者身体状况的不同也可能有其他非典型性的临床表现，比如老年或体弱患者表现为休克、晕厥、心率失常、心力衰竭、呼吸困难，或者以急性胃肠道的症状为表现[1]。呕吐、腹泻也可能是心肌梗死的临床首发症状。不典型的心肌梗死，由于识别困难，容易在诊断过程中忽视，产生极为严重的后果。笔者通过分析61046部队门诊部收治的2例以腹泻为首发症状的心肌梗死患者的诊疗过程，探讨非典型心肌梗死的诊断。
1 病历摘要
　　患者，男，56岁，因腹泻1 d，来我院门诊部治疗，无其他不适主诉。门诊医生拟诊“肠道感染”，予黄连素、氟哌酸口服。第2天凌晨外出钓鱼时，晕倒在路边，由路人急送入院，入院后查体T 36.3℃、P 60次/min、R 22次/min、HR 62次/min、Bp 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。患者神志清醒，精神欠佳，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部检查：肠鸣音活跃，无压痛，反跳痛，查血糖5.6 mmol/L。血常规：白细胞12.0×109/L，N 78%，L 22%。诊断后仍考虑“肠道感染”，予抗炎、补充电解质、水份，约3 h后，患者出现面色苍白、大汗淋漓、烦躁。急查心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF为Qr型，ST段抬高，Ⅰ、AVL未见Q波，ST压低0.2 cm，Ⅱ、Ⅲ、AVF、T波倒置。急查血CK 886 U/L，LDH 376 U/L，AST 156 U/L，CK-MB 118 U/L。诊断急性下壁心肌梗死，予治愈后出院。
　　患者，男，72岁，因腹泻半天就诊。患者午饭后出现腹泻3次，伴轻度腹痛，无呕吐，否认不洁食物史，既往有高血压病史，查体血压150/90 mm Hg  神志清，精神可，心肺未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛。查血常规：白细胞10.8×109/L、N 72%、L 27%。接诊医生吸取以前教训，查心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF出现Q波，ST段抬高，T波低平，Ⅰ、AVL、V2～V5、ST段压低；查肌钙蛋白13.0 μg/L，CK 776 U/L，LDH 220 U/L，AST 102 U/L，CK-MB 108 U/L。诊断：急性下壁心肌梗死，予硝酸甘油静脉滴注，阿司匹林、卡托普利口服治疗后康复出院。
2 讨论
　　心肌梗死在医疗过程中，有些患者可以无典型的胸痛症状，或者感觉不到疼痛。这也是心肌梗死在临床上易漏诊，延误治疗的重要原因。心肌梗死的非典型症状包括：缺乏心肌梗死的先兆症状；即无梗塞前心绞痛出现。胸痛的部位和性质不典型；典型心肌梗死的疼痛多胸骨后，疼痛呈压榨性、闷胀性或窒息性，而非典型心肌梗死常发生于上腹部，并同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。以消化道症状为首发表现误诊为急性胃炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等[2]。刁兰萍等报道与饮食有关的中老年心肌梗死2例，均以急性上腹痛为主要表现而误诊为急性胃炎，其中1例以食冷饮后上腹痛伴烧灼感4 h为主诉，1例以饮啤酒及进食后出现上腹痛伴恶心、呕吐3 h为主诉。2例后来分别诊为急性前间壁、急性下壁心肌梗死[3]。文献报道中，心肌梗死有典型临床表现和典型心电图表现者仅占70%～80%，而以胃肠道表现为主的占2.7%～17.6%，占无痛性心肌梗死的90%[4]。常见原因为心脏病变引起迷走神经对胃肠道症状，而且老年人神经功能退行性变，痛阈升高，敏感性和反射性降低，无明显临床表现。所以临床医生在工作中接诊患者时，对既往有冠心病、高血压等病史者，特别是老年患者要尽量多问、多想，不要忽视心电图和心肌酶检测，避免漏诊误诊。
3 参考文献
[1] 于丽霞.以腹痛为首发症状的急性心肌梗死误诊2例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(5):1026.
[2] 颜红兵.美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版)[M].北京市:中国环境科学出版社,2007:243.
[3] 孟凡刚,钟瑞霞.不典型急性心肌梗死临床误诊分析[J].临床误诊误治,2006,22(9):18.
[4] 赵光国,吴宝珍.以“恶心、呕吐”为首发症状的急性心肌梗死2例误诊报告[J].临床急诊杂志,2006,7(6):274.