经皮腹腔引流在胆漏治疗中应用
摘 要：目的：评价经皮腹腔引流在胆瘘治疗中的应用效果。方法：回顾总结采用经皮腹腔引流治疗胆瘘的经验。结果：特殊原因死亡1例，其余治愈。结论：经皮腹腔引流治疗胆瘘创伤小、费用低、效果显著。
关键词：经皮腹腔引流；胆漏治疗；应用
胆漏是胆道手术后常见并发症之一，处理不当有一定危险，江苏省大丰市人民医院自2001年～2009年采用以经皮腹腔为主的治疗方法，治疗各种胆漏30例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组30例，其中男12例，女18例，年龄38～76岁，平均54.6岁，其中急诊手术18例，择期手术12例，合并有糖尿病、营养不良等全身疾病的有16例。其中3例为腹腔镜胆囊切除术后，4例为急诊胆囊切除术后，16例为胆总管术后，其中14例为“T”管拔除后胆漏，4例为严重肝外伤、肝脓肿、胆管癌术后，2例为胆总管空肠吻合术后，1例为胆囊造瘘管术后2天误拔。
1.2 诊断标准：①胆道术后腹腔引流管有胆汁引出，总量超过150 ml，或1 d引流量超过100 ml，连续3 d不减少[1]；②无引流管或引流量少，术后出现黄胆、发热、腹痛等，B超提示腹腔积液，穿刺证实为胆汁。
1.3 治疗方法：①穿刺方法：经B超诊断及引导，选择穿刺位置及角度、深度，要求距胆汁积液距离最短，角度最好；采用一次性深静脉穿刺针及导管，或者采用一次性胸腔闭式引流针及导管；局部麻醉：引流成功可反复冲洗引流，可多根同时引流。②引流效果不佳可行ERCP检查，配合鼻胆管引流、胆总管下端切开取石等。③加强全身营养支持，维持水电平衡。积极治疗糖尿病及其他合并疾病。④对治疗效果差，有急性弥漫性腹膜炎且引流后症状和体征不能改善可考虑手术治疗。
2 结果
治疗效果：①9例术后1～2 d发现胆漏，7例原引流管通畅，经原引流管、“T”管持续低负压引流后治愈。其他2例加用经皮腹腔引流治愈。②14例拔“T”管后胆漏，经原“T”管入口置入硅胶导尿管，手雷式负压球引流其中10例治愈，3例加用经皮腹腔引流治愈，1例经ERCP检查发现胆总管下端残余结石，行十二指肠乳头切开取石、鼻胆管引流治愈。1例由于发现较晚症状较重，经皮腹腔引流术后症状不能改善，行剖腹冲洗引流，其后迁延一月余方才治愈。③4例肝外伤、肝脓肿、胆管癌术后胆漏，均作经皮腹腔引流治愈。④2例胆总管空肠吻合术后吻合口漏，均采用手术治疗其中1例死亡，另1例治愈。⑤误拔胆囊造瘘管1例，经皮腹腔引流二周后行胆囊切除术。
3 讨论
胆道手术易引起医源性胆管损伤0.2%，胆漏属其中较为严重的一种，发生率为0.5%～4.1%[2]。其发生的原因：①腹腔镜越来越广泛的使用于各种急性炎性反应期胆囊切除术。过度牵拉导致三角区胆总管撕裂，扩张肥厚胆囊管钛夹夹闭不全，迷走胆管不能及时发现及处理等。②急性胆囊炎胆囊切除手法粗糙、视野不清，过分要求“完整”切除胆囊，导致胆总管损伤。Mirizzi综合征，胆囊、胆管开口处处理不当等。③胆总管术后“T”管拔除过早，拔管时粗暴，“T”管臂损伤胆管壁甚至窦道壁，拔管过度平卧，胆道镜检查时损伤。④全身状况差，例如糖尿病、营养不良等影响窦道形成。⑤胆总管空肠吻合口瘘的主要原因有吻合口血供不佳、张力过大等。严重肝外伤、胆脓肿及胆管癌由于大胆管的损伤常发生胆漏。
胆漏的预防方法：①腹腔镜胆囊切除要严格掌握适应证；②手术细致轻柔、解剖熟悉；③拔“T”管时窦道造影检查；④术中“T”管大网膜包绕；⑤Mirizzi综合征，胆囊、胆管开口处缝合可靠，同时引流充分；⑥放置“T”管尽可能出口与胆总管开口距离最近角度最正，有利于窦道形成。我们发现胆总管探查采用右上腹直切口较肋缘下斜切口，拔管时胆漏发生率要低。
胆漏的治疗主要有加强全身营养支持，维持水电平衡，加强抗感染，加强原有合并疾病的治疗（糖尿病），改善全身状况，为胆漏治疗提供基础和身体条件。当然更重要的治疗手段是引流，包括腹腔引流及胆道减压引流，由于胆漏一般处于术后炎性反应期，解剖不清楚，不易准确找到漏口，胆漏患者往往全身状况较差，且多有其他合并疾病，手术治疗以建立有效的外引流为目的，不易进行大范围的胆总管整形修复手术，风险很大且易造成重症及巨额医疗费用，易产生医疗纠纷。经皮腹腔由于操作简便，可同时多根引流，也可以及时调整位置、深度、角度等，同样可以充分引流，减少胆汁积聚，防止严重腹腔感染，能适用于各种胆漏，由于创伤小、风险低、费用少容易为患方理解，减轻医生压力，近年来越来越多的为临床医生接收。
胆道减压及引流，近年来发展迅速，对胆道下端切开取石（EST）、胆总管下端扩张、鼻胆管引流（ENBD），对胆总管下端结石、狭窄肿瘤以及胆管漏口较大的，与经皮腹腔引流联合使用，其疗效更为显著。同时对于普通的胆漏，也能减少胆汁漏出，缩短治疗时间[3]。
此外，生长抑素能够抑制胆管分泌胆汁，能有效地减少胆汁的外漏量，有利于胆漏的愈合，常用于胆漏的早期治疗。胆漏后期重组人生长激素，可促进人体蛋白合成，有利于组织修复，增加人体的免疫功能，有利于胆漏的愈合。
4 参考文献
[1] 吴孟超,黎介寿.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民出版社,2005:685.
[2] 付小池,高志清,李玉宗,等.胆道术后胆漏的原因[J].人民军医,2000,43(9):518.
[3] 张 啸,张筱风,李国雄,等.内镜治疗术后胆漏和继发胆道狭窄[J].中华消化内科杂志,2005,22(1):14.