泪小管断裂吻合术60例治疗体会

摘　要：目的：探讨泪小管断裂泪囊侧断端的寻找方法及吻合术的临床疗效。方法：在直视下或用猪尾探针从上泪点进针寻找下泪管的泪囊侧断端，以0.8 mm硅胶管作为支撑吻合泪管，术后随访1年。结果：60例（60眼）下泪小管断裂全部吻合成功，治愈58例（97%），改善2例（3%）。结论：此方法是一种简单、易行、有效的泪小管吻合方法。

关键词：泪小管断裂；上泪点猪尾探针引导；吻合术
　　下泪小管断裂临床多见，及时进行吻合、简单、易行、效果确切，否则将加大手术难度或致永久性溢泪。在直视下或借猪尾探针引导自上泪点寻找下泪小管泪囊侧断端吻合断裂的泪小管60例（60眼），效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2005年1月～2008年12月我院收治下泪小管断裂60例（60眼），其中男48例，女12例；右眼32例，左眼28例；年龄28～70岁，平均41岁。其中车祸伤35例，拳击伤8例，铁器或木条挂伤8例，摔伤6例，刀伤3例，全部为新鲜伤口。就诊时受伤在30 min～24 h，泪小管断裂伤口距下泪点＜5 mm者20例，＞6 mm者40例。
1.2  方法：常规行术眼伤口清洁消毒，铺无菌巾，暴露术野，2%利多卡因注射液加0.75%布比卡因注射液等量混合液行筛前及眶下神经阻滞加局部侵润麻醉。首先寻找泪小管两断端，主要为泪囊侧断裂的寻找：若断端距下泪点＜5 mm者寻找容易，＞6 mm者一般在泪阜附近或内眦韧带下方附近，寻找较方便。首先在断端直视下寻找可见0.5～0.8 mm色泽较淡的环形口即可。若不行，则从上泪小点用盐水冲洗泪道观察，创面有渗水的地方再次寻找，再不行，则用猪尾探针自上泪点缓慢进入，从下泪小管断端出，确认断端后用泪道探针扩大泪小管两断端，然后从下泪点将套在针灸针上的0.8 mm硅胶管经两断端送入泪囊。用5-0丝线在泪小管断端上、下、前壁各做一针预置缝线，然后从泪小点处的硅胶管注水确认通畅后结扎预置缝线，缝合皮肤，自泪小点处剪平硅胶管，并将硅胶管用5-0白丝线固定于下泪小点处，3个月后拆除固定线，拔除硅胶管。
1.3  疗效标准：一般硅胶管拔除后冲洗泪道通畅，无流泪者为治愈；冲洗实验通但有阻力且主观感觉有溢泪症状为改善；冲洗不通畅并伴有溢泪症状为不愈。
2 结果
　　60例经6个月～1年随访，治愈58例（97%），改善2例（3%），2例泪小点轻度外翻。
3 讨论
　　泪小管为泪液导流引流的重要组成部分，若断裂后未予吻合会导致严重溢泪症状，下泪小管占泪液导流功能的75%，吻合断裂的下泪小管尤为重要[1]。对60例（60眼）下泪小管断裂患者进行Ⅰ期吻合，体会如下：①吻合泪小管断裂：关键在于寻找泪囊侧断端，一般断裂距下泪点5 mm以内者，泪小管回退不明显，在直视下很容易找到断端。＞5 mm者一般应在泪阜下缘及内眦韧带下方附近寻找，直视不易找到，可以根据泪小管的解剖特点，上下泪小管到达泪囊前先汇合成泪总管后再进入泪囊，经上泪小管注水或用猪尾探针经上泪小管找到泪总管位置后再找到下泪小管泪囊侧断端。60例患者中50例直视下顺利找到断端，4例经注水后找到，6例应用猪尾探针找到。泪小管断端管壁光滑，呈色泽较淡的环形，与周围组织有所区别[2]。②泪小管吻合：术中对泪小管断端不缝合，仅对泪小管周围的肌肉组织对位缝合。缝合时用5-0丝线分别在泪小管断端上、下、前壁做3针预置缝线，即从断端一侧皮肤面进针经泪小管断端周围肌肉组织，相对应对侧泪小管断端周围肌肉组织，再由对侧相对应皮肤面出针，然后扩大泪小点及泪小管，将30 mm长，直径0.8 mm硅胶管套在30 mm长的针灸针上，自泪小点缓慢送入泪小管，当针灸针抵达骨壁时，缓慢退出针灸针并用一镊子将硅胶管缓慢送入泪囊。用盐水注入硅胶管内确认硅胶管已达泪囊内，结扎预置缝线，自泪点平面剪除多余硅胶管，再用5-0白丝线穿过硅胶管固定在泪小点处。③泪道支撑物的选择与固定：选择0.8 mm硅胶管做泪道支撑物。它的管壁及硬度适中、柔韧性大，能适应泪道的生理弯曲，将其套在针灸针上便与将其送入泪囊。因其空心，又可经注水以确认另一端位置是否正确。根据下泪小管长约10 mm及泪囊长约10 mm，在硅胶管进入泪道一半（15 mm）时，经管内注水并询问鼻咽部是否有水，有水则确认硅胶管已在泪囊内，此时可结扎预置缝线，再用镊子尽量多的将硅胶管送入泪囊（此时送管很容易）。然后自泪点平面剪除多余硅胶管，用5-0白丝线穿过硅胶管固定在泪点对应处皮肤面，然后缝合皮肤创口，内眦部不需特殊处理。④术后处理：术后7 d拆除皮肤黑色缝线，3个月拆除固定硅胶管的白色缝线并拔管。拔管不宜过早，过早拔管可出现吻合口瘢痕收缩致狭窄，而影响手术效果，术后3个月时，吻合口已完全愈合，瘢痕稳定，拔管后不会因瘢痕挛缩使泪小管狭窄或闭塞[3]。由于硅胶管的人体相溶性强，对泪道的刺激作用小，可以长期留置。60例经6个月～1年随访，2例改善均因拔管过早（1个月内）所致，2例泪点轻度外翻，手术矫正后恢复，5例拆线后硅胶管回退未拔除，患者无泪溢及其他不良反应发生。此方法手术操作简便、并发症少、疗效确切、手术成功率高，且面部无管道存留，不影响外观，患者更易接受，是一种值得推广的方法。
4 参考文献
[1] 范金鲁.临床泪道微创手术学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2009:60.
[2] 张效房,杨进献.眼外伤学[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:178.
[3] 文  丹,许雪亮,刘双珍,等.环形硅胶管在泪小管断端吻合术中应用[J].中国实用眼科杂志,2007,25(11):1234.