慢性冠状动脉供血不足的心电图讨论

摘　要：目的：分析慢性冠状动脉供血不足心电图改变的原因及其临床归宿。方法：随机抽取因胸痛而住院患者共1 440例，以冠状动脉造影结果为标准，进行回顾性调查并分析静息心电图持续性ST段异常的可能原因。结果：12导联心电图正常者293例，异常者1 147例，与冠状动脉造影对照，两者均异常者（真阳性）800例，均正常者（真阴性）186例，有107例冠状动脉造影诊断冠心病者静息心电图为正常，有347例冠状动脉造影阴性者而静息心电图异常被诊断为冠心病。结论：患者静息心电图持续ST-T改变并非冠心病引起，而存在能够引起继发性ST-T改变的其他病因。

关键词：慢性冠状动脉供血不足；心电图；持续性ST-T改变
　　随着冠状动脉造影的普遍开展，人们发现许多支病变冠心病患者静息心电图正常，而许多ECG异常的持续ST段改变患者冠状动脉造影却正常，这类患者应另有归宿。文章用冠状动脉造影作为最后确诊依据，对持续性ST段异常患者进行病因学探讨。
1 资料与方法
1.1  一般资料：随机抽取2006年1月～2009年12月在我院心内科因胸痛或怀疑冠心病而行冠状动脉造影的住院患者共1 440例，其中男1 085例，女355例，年龄33～77岁，平均（55.4±22.1）岁，全组均在入院及冠状动脉造影术后做常规12导联ECG。
1.2  方法：①冠状动脉造影（CAG）：采用Judkins法，常规造影多位体投照，由两位或三位有经验的临床医师以目测直径法及计算机密度测定法计算冠状动脉主干及主要分支的狭窄程度。②静息12导联心电图（ECG）：报告结果由心电图室诊断医师和心内科医师分别分析并取得一致为判定标准。阳性评定标准：心电图ST段抬高：至少2个或2个以上解剖相关的导联出现ST段抬高≥1 mm（在肢导）和≥2 mm（在胸前导联）；心电图ST段压低：在任何一个导联ST段压低超过0.05 mm[1]；冠状动脉造影示至少一支主要冠状动脉或其主要分支的内径有≥50%的狭窄。T波低平（T波小于同导联R波的1/4）、倒置。
1.3  统计学方法：计量资料中参数以均数±标准差（）表示，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　在1 440例患者中CAG显示冠状动脉狭窄≥50%者为冠心病组（n=907），冠状动脉无狭窄或狭窄＜50%者为正常组（n=533）；心电图无ST段异常者为正常组（n=293），有与症状相联系的一过性ST段异常（n=800）为A组与症状无关的持续性ST段异常（n=347）为B组，A和B组统称为异常组。以CAG为标准，评价ECG与冠脉病变的相关性见表1。
表1  冠心病组和正常组心电图结果比较[例（%）]
ECG冠状动脉造影合计
冠心病组正常组
异常（A+B）800（88.2）①347（65.1）1 147正常组107（11.8）186（34.9）293合计9075331 440注：①P＜0.05
　　静息ECG正常为293例，异常为1 147例，与冠状动脉造影对照，两者均异常者（真阳性）800例，均正常者（真阴性）186例，有107例经冠状动脉造影诊断为冠心病者静息心电图正常，有347例冠状动脉造影阴性者静息心电图异常而被临床诊断为冠心病。为此，本组得出ECG诊断冠心病的敏感度为88.2%、假阴性率为11.8%、特异度为34.9%。在对冠状动脉造影阴性而ECG持续ST段异常的347例患者进行超声心动图及其他相关检查后，发现这些患者静息心电图持续ST段改变并非冠心病所致，而存在能够引起继发性ST段改变的其他病因。这些病因包括扩张型心肌病（n=21）、缺血性心肌病（n=29）、高血压病并糖尿病（n=108）、肥厚性心肌病（n=24）、肺源性心脏病（n=4）、硬皮病性心肌病（n=1）、贫血（n=2）、先天性心脏病（n=4）、十二指肠球部溃疡及反流性食管炎（n=40）、其他（n=114）。
3 讨论
　　在多数情况下，心肌血流的供需之间处于平衡状态，不存在临床缺血的症状（心绞痛），也不发生缺血性ECG改变。这种平衡是不同部位心肌不同情况的综合。在心肌坏死区供血为零（冠脉闭塞），需求也为零；在缺血区供血下降（冠脉狭窄），需求也下降；在正常心肌区，冠脉血供正常，需求也正常。因此，整个心肌血液的供需处于平衡，但这是一种低水平的平衡，任何一个轻微活动，如刷牙、运动、进餐等需氧量增加使平衡破坏，临床可出现心绞痛，心电图出现缺血性改变。当负荷停止或含硝酸醋类后心绞痛可缓解，心电图常也随之恢复正常。
　　随着冠脉造影技术的普及，不少学者发现ST段异常不仅存在于冠心病，也存在于冠脉正常的人群。在Framingham心脏研究中，健康人群ST段改变也较常见，即男子中8.5%、女性中7.7%有心电图持续ST段改变，且检出率随年龄增加并在高血压、糖尿病等疾病中异常检出率增高。除此之外，下列情况下也出现持续性ST段异常，包括外科手术中、分娩时、慢性美洲锥虫病患者、体位改变、接受血液透析的患者、激素水平变化及肠梗阻等。这些患者出现持续性ST段异常的可能原因仍然在探索中。
　　总之，冠状动脉供血和心脏需求平衡破坏后发生缺血，导致心绞痛及心肌梗死，引起缺血症状和ECG缺血性ST-T改变。慢性冠状动脉供血不足概念，理论上想象中存在，实际上不存在。但少数冠心病患者同时存在持续性ST-T改变的心电图，常常是由继发性心肌病引起。
4 参考文献
[1] 黄  宛.临床心电图[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1995:60.