后路横突截骨入路治疗腰椎结核

摘　要：目的：探讨脊柱结核外科治疗的手术方式及应用效果。方法：采用一期经后路横突截骨入路行腰椎结核病灶及脓肿清除、植骨融合内固定治疗腰椎结核并腰大肌脓肿17例，均取得较好疗效，术后腰痛消失。结果：随访6～32个月，平均18个月，腰痛消失，植骨融合，无一例复发。结论：一期经后路横突截骨入路、结合植骨融合内固定是治疗脊柱结核的安全、有效方法，临床效果良好，值得推广。

关键词：腰椎结核；脊柱结核；外科治疗
　　结核，这一曾经危害人类健康的疾病近年又有上升趋势，尤其是脊柱结核骨质破坏大，脊柱畸形、甚至截瘫，对患者生活影响很大，治疗上颇为困难。经过数十年的发展、探索，手术治疗已成为脊柱结核的重要手段之一，在脊柱结核的手术方法中，由单纯的脓肿切开引流、病灶清除到前路一期病灶清除内固定，每一次术式的改进都为患者提供了较为先进的治疗。随着脊柱外科的发展，由后路入路解决脊柱前路问题已完全成为可能，并提供了详尽的资料[1-3]。2006年8月～2010年12月，陕西省延安市人民医院骨二科积极探索，大胆创新，认真选择病例，应用经横突截骨入路一期病灶清除、植骨重建，椎弓根钉棒内固定治疗腰椎结核并腰大肌脓肿形成17例，均取得了优良的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组17例，其中男11例，女6例，平均年龄17～56岁；病变部位，胸腰段10例，腰椎7例，病变累及3个节段4例，2个节11例，单节段2例。病程11～43个月，平均18月。术前均行胸片、X线、CT、MR检查。合并窦道形成3例，均有不同程度腰大肌脓肿；脊髓及神经根受累按Frankel分级，B级1例，C级3例，D级4例，E级9例。
1.2  手术方法：术前均行正规抗捞治疗3周，全身结核中毒症状减轻或消失，血沉恢复正常，或较病前明显下降，Hb≥110 g，凝血系列正常，肝功基本正常，术前均定制支具，确认没有肺结核；府卧位，切口较正常同节段创伤、减压手术上、下各长约一个节段，以利于手术显露，手术经后正中入路，显露病变节段、正常节段小关节突及关节囊，可以提前预置椎弓根钉，但不放棒，以免影响操作，待病灶清除、重建后，再安放连接棒，先用两单臂拉钩将两侧竖脊肌牵开，用自制撬拔拉钩沿横突处于上下神经根间进入，必要时先游离神经根，加以保护。骨膜下剥离，如病变在一个节段以上，则需结扎要动脉。直视下行病灶清除，刮除腰大肌脓肿，根据情况可以植骨重建脊柱稳定性。确认前方无活动性出血，行后路钉棒固定，椎板间植骨。
2 结果
　　手术平均时间155 min，平均出血约600 ml，所有患者术后切口均一期愈合，无一例复发。1例术前有窦道形成，术后经换药3周后窦道愈合；所有病例均于3 d后带支具下床活动；有神经损伤症状者，术后均有明显恢复，所选病例术后均能参加社会工作活动。1例因神经根牵拉损伤，3个月后恢复。
　　结核中毒症状消失，活动节段活动时无明显疼痛，植骨均愈合，无明显骨吸收及内固定松动、断裂。“经后路横突截骨入路治疗腰椎结核”是一种治疗脊柱结核很好的治疗方法，疗效肯定，临床值得推广、应用。
3 讨论
3.1  经后路横突截骨入路的优点：此手术的优越性在于，经后路创伤小，出血少，避免对腹腔、胸腔脏器的损伤，尽量减少并发症。脊柱结核通常累及脊柱的前、中柱承重部分，后柱结核往往不受累，所以经椎弓根固定可以很好保持脊柱的稳定性，为病灶的愈合创造条件；手术创伤相对小，病发症少，平均住院周期短。当然此手术对手术者的后路手术技巧要求较高，对超过两个节段或合并严重胸、腹腔脓肿形成者不宜用此术式。
　　脊柱结核外科治疗是一种辅助治疗，有效地抗结核化疗是脊柱结核治疗的基础，尽管目前脊柱外科技术技巧、内固定技术在临床治疗脊柱结核中广泛应用，但是合理、规律、系统、长期的抗结核化疗仍是脊柱结核治疗成功的关键，相对彻底的病灶清除，重建脊柱的骨性稳定性，坚强内固定，正规系统抗涝仍是脊柱结核基本条件。
3.2  此项技术推广的可行性：脊柱结核是临床上常见的危害人类身体健康的骨科疾病之一，占全身结核的60%，以前人们对脊柱结核的治疗较为保守，手术治疗尤其慎重，通常采用病灶脓肿切开引流，窦道刮除的方法，病灶清除不彻底，复发率较高[3]。进入90年代后，人们逐渐踩用前后路联合手术，创伤大，出血多，腹部并发症多，严重影响患者愈后；普遍认为骨科内固定术后如果发生感染，应立即将内固定取出，感染方能愈合。感染病灶处使用内固定是禁忌证，但是，近年来，人们逐渐认识到脊柱稳定性的维护和创建是脊柱结核治疗成功与否的关键因素[4]。临床研究表明，脊柱结核术后因为脊柱稳定性的严重破坏，极大的影响了植骨的愈合，导致植骨吸收，脊柱后突、脊柱结核复发、假关节形成等，为了防止单纯前路病灶清除、植骨术后结核复发、畸形等情况的出现，许多学者主张在病灶清除、植骨术后采用后路内固定，以重建脊柱的稳定性[5]。经后路横突截骨入路避免了内固定直接与病灶骨接触，最大限度减少结核复发和并发症的出现。我科所采取的经后路横突截骨入路治疗腰椎结核，充分吸收以往手术方法优点的基础上，大胆创新。根据实际需要，自己设计“神经保护撬拨拉钩”，大大降低了手术难度。经后路横突截骨入路，很好的简化手术方式，减轻患者创伤，减少并发症，减少了患者卧床时间，提高了结核愈合率。
4 参考文献
[1] 金大地.化疗和外科干预并重建进一步提高脊柱结核治疗水平[J].中华骨科杂志,2005,25(1):65.
[2] 郝定均,吴起宁,郭  华,等.一期病灶清除植骨融合内固定手术治疗合并窦道的脊柱结核[J].美中国际创伤杂志,2008,12(23):17.
[3] 王  臻,郭  征,李爱民,等.经后路全脊椎整块切除术(Tomita手术)-附2例临床报告[J].脊柱先锋,2007,4(8):6.
[4] Chen ed anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous spondylitis[J].Clin Orthop,2002,398(5):51.
[5] Louw J tuberculosis with neurologic deficit[J].J bone joint Surg,1990,16(1):72.