手部骨筋膜室综合征后手内在肌的病理变化及临

摘　要：目的：探讨手挤压伤后骨筋膜室综合征所导致内在肌的病理变化及临床治疗对策。方法：经过观察临床36例手挤压伤并合并有骨筋膜室综合征患者的手内在肌所受的压力，并通过大体病理和电镜观测其细微结构的变化，作统计学分析压力与肌肉变性的关系，提出临床治疗的具体方法。结果：所有病例中，其各筋膜室的压力皆有不同程度的升高，显微结构的变化主要表现在肌纤维的断裂、毛细血管的堵塞以及细胞器的病理改变等，经统计学分析，当筋膜室压力达到3.0 kPa后，即发现有细胞器的损伤和肌丝的大量变性。结论：根据压力增高后组织的病理变化，及时的切开减压和药物的应用是必要的，根据室间的压力变化和肌肉的病理改变，3.0 kPa作为临界切开的观点有充分的病理和临床依据。

关键词：骨筋膜室综合征；内在肌；切开减压；病理变化
　　对36例手挤压伤并合并有骨筋膜室综合征患者的手内在肌所受的压力，并通过大体病理和电镜观测其细微结构的变化，作统计学分析压力与肌肉变性的关系，提出临床治疗的具体方法, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组36例，其中男28例，女8例；年龄17～38岁，平均24岁。机器挤压伤26例，其中20例伴有掌骨骨折；重物压伤10例，均伴有掌骨骨折。来院就诊时间为伤后0.5～3 h，均呈手部肿胀、剧痛，皮肤淤癍，部分有张力性水泡形成，张力高，压痛，手指不能主动活动，被动伸指时剧痛，指端感觉过敏或迟钝。
1.2  压力测定：所有患者都采用Whitesides法测定骨筋膜室内压力，压力的测定顺序是第1、2、3、4筋膜室，必要时加测鱼际肌和小鱼际肌的压力。共测定78个筋膜室的压力。
1.3  标本的组织切片：在切开减压的同时，取明显变性的肌肉组织送病理室切片，显微镜下观察。
1.4  电镜观察：在减压切口内取1 mm3之明显变性肌肉组织，用戊二醛固定，送中山大学医学院电镜室切片观察显微组织的变化。
1.5  压力与肌肉病理变化的关系：根据压力的测定结果和病理观测结果将本组病例分三组，压力大于4.0 kPa为一组，3.0～4.0 kPa为第二组，3.0 kPa以下为第三组。
1.6  治疗方法：根据压力测定的结果，将本组病例分为两组，以所测定的压力3.0 kPa作为分组的依据，高于此值者急诊在臂丛或局部麻醉下行筋膜室的切开减压，手术方法：在第２、４掌骨的背侧做两个平行切口，如果肿胀明显，加做3、5掌骨的切口。松解４个背侧和３个掌侧骨间肌以及拇内收肌骨筋膜室。在手掌的桡侧和尺侧做附加切口，松解大、小鱼际肌，必要时分别在拇、环、小指的桡侧缘和食、中指的尺侧缘做侧正中切口使手指减压。如合并有掌骨骨折，对骨折进行简单的固定，同时应用消肿抗炎清除氧自由基等治疗。所有切口均等待肿胀消退后自愈或二期缝合。如果测定的压力低于3.0 kPa，则行保守治疗。常规应用β-七叶页皂甙钠积极、快速的减低手部骨筋膜室间的压力。同时联合应用Vit C、丹参、激素等药物，以减轻缺血-再灌注的损伤[1]。密切观测肿胀情况，如果在6～8 h内症状没有缓解，再作减张手术。
2 结果
2.1  治疗结果：评定标准和结果疗效，优：伤手功能完全恢复正常；良：手内在肌轻微挛缩，紧张试验轻度阳性，虎口挛缩宽度为正常的2/3；中：手内在肌挛缩程度比较重，手内在肌紧张试验明显阳性，虎口挛缩宽度为正常的1/2；差：手内在肌挛缩程度很重，伴有坏死及纤维化，手指活动受限，虎口挛缩宽度为正常的1/3以内。本组患者随访6个月～2年，平均16个月，结果优32例，良2例，中1例，优良率为96.87％。
2.2  压力的测定：第1、第2、第3、第4筋膜室所测得的压力分别为（3.12±1.26）kPa、（1.85±0.66）kPa、（1.75±0.44）kPa、（1.46±0.53）kPa。第1筋膜室所测得的压力与其他筋膜室比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3  组织学结果：主要表现为肌细胞的水肿、变性和坏死。   
2.4  透射电镜观察：电镜下主要表现为肌丝肿胀，断裂，肌膜下水肿，肌丝部分融合成群，肌膜、肌细胞膜破裂，不完整。线粒体肿胀，空泡变，细胞核变形，固缩，核膜萎缩，内质网扩张，基膜下水肿，线粒体髓鞘样变（消化后的膜的残骸），嵴断裂。血管内皮细胞肿胀，间质血管血栓，内皮细胞、周围细胞水肿。
2.5  筋膜室内压力与肌肉病理变化之间的关系：根据各个筋膜室的压力分为三组，压力大于4.0 kPa以上的为一组（16个筋膜室），3.0～4.0 kPa为第二组（27个筋膜室），压力低于3.0 kPa为第三组（35个筋膜室）。然后分别观测其电镜下表现。病理的损伤改变以肌丝的变化为标准，正常或仅仅有肌膜下肿胀为1°，肌丝水肿为2°，肌丝断裂为3°，肌丝融合成群并出现细胞器的改变为4°。与压力变化的关系见表1。
表1  各筋膜室压力与病理变化（例）
组别例数1°2°3°4°第一组1601411第二组273699第三组3519①12①4①0①合计7822191720注：与第一、二组比较，①P＜0.05
3 讨论
3.1  手筋膜室的解剖特点：根据所测定的压力的大小，我们根据病理的结果，将3.0 kPa作为临界切开的标准，低于3.0 kPa作保守治疗，而不是传统的30 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。在临床应用中在进行腕管或指根切开松解的时候，我们同时做正中神经或指神经的探查松解手术，对手部运动和感觉功能的恢复取得了良好的临床效果。
3.2  诊断和切开的手术指征：我们从病理结合临床治疗来综合分析，发现当手筋膜室的压力达到3.0 kPa以上时，就会出现肌肉内细胞器的改变，主要包括肌丝的水肿，断裂，甚至融合成团，毛细血管内皮细胞的水肿变形，管腔血栓形成，线粒体的损伤改变等。从本组所测量的78个筋膜室的压力中发现，微循环和细胞器的损伤程度与压力成正比，3.0 kPa压力以下的肌丝损伤情况与3.0 kPa以上的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），3.0～4.0 kPa组与4.0 kPa之间差异无统计学意义（P＞0.05）。因此在临床治疗上，我们将高于3.0 kPa的筋膜室切开减压，以减轻肌肉的进一步损伤，而低于3.0 kPa的作保守治疗，所取得的良好治疗效果也支持了上述的观点[2]。
3.3  压力测定在临床治疗中的意义：手部的骨筋膜室综合征发展迅速，肌肉细小，主要操控手的精细活动，一旦肌肉神经发生坏死，则功能难以恢复，后果十分严重。早期诊断是治的前提，骨筋膜室综合征是创伤后的严重并发症之一，如处理不及时，往往导致肢体坏死或引起急性肾脏功能衰竭危及生命。因此，必须做到早期诊断和及时处理。应根据一系列体征及症状，结合筋膜室测压并且通过实验室检查结果综合分析，尽早得出明确的诊断以便及时采取相应防治措施。早期切开减压，骨筋膜室综合征，一经诊断，就应该早期切开减压，否则就会后遗不同程度的伤残，甚至危及生命。
4 参考文献
[1] 黄  悦,黄  玲,范顺武,等.手腕部骨筋膜拜室综合征的诊断和治疗[J].浙江医学,2003,25(2):352.
[2] 黄东辉,端木群力,杨  明.β-七叶皂甙钠治疗骨筋膜室综合征的疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2002,12(1):103.