门脉高压患者巨脾切除术中脾血回收技术的改进

摘　要：目的：探讨巨脾切除术中经脾动脉灌注生理盐水使脾内储血经脾静脉自动回输的可行性及优点。方法：在巨脾切除术中先于胰体上缘分离出脾动脉，近端结扎后，经远端脾动脉分次灌注生理盐水，使脾内储血经脾静脉自动回输体内，最后再切除脾脏。结果：28例巨脾患者顺利完成了脾动脉灌注脾切除术，术中失血明显减少，术中术后均未输异体血，恢复良好。术后3～5 d外周血白细胞和血小板升至正常，脾亢得以纠正。术后2～3周B超检查未发现门静脉系统血栓。结论：巨脾切除术中经脾动脉分次灌注生理盐水，使脾内储血经脾静脉自动回输，不仅可减少巨脾切除术中失血，增加手术的安全性，还可减少脾内储血的丢失，减少甚至避免了输异体血带来的风险，同时减轻了患者的经济负担。该方法操作简便、安全，适宜在基层医院推广。

关键词：门脉高压；巨脾切除术；脾血回收技术
　　在传统的巨脾切除术中，脾血的回收利用是个重要环节，需要手术医生和台下护士密切配合，不仅操作繁琐，脾血很难全部回收，而且经常在脾血回收、过滤及回输过程中发生凝血，浪费宝贵的自体血。1998年1月～2010年12月，为28例患者施行巨脾切除术时，改进脾血回收技术，经脾动脉灌注生理盐水，使脾内储血经脾静脉完全回输体内，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组28例患者，其中男23例，女5例，年龄21～48岁，平均35.4岁。乙型肝炎后肝硬化20例，丙型肝炎后肝硬化5例，乙型肝炎丙型肝炎合并感染后肝硬化3例。28例患者脾脏均达到高度肿大标准。全部病例术前均有不同程度的脾亢表现。其中5例贫血较重者术前输血300 ml。Child氏肝功分级A级17例，B级11例。
1.2  手术方法：左中上腹L形切口进腹，于腹中部切开胃结肠韧带，在胰体上缘分离出增粗的脾动脉3～4 cm，近心端用7号丝线双重结扎。检查脾静脉无炎性反应和血栓，用20号针头穿刺脾动脉远心端，连接输液器行脾动脉生理盐水灌注，使脾内储血经脾静脉自行回输入患者体内。边灌注边观察脾脏颜色，同时注意观察患者的心率和血压，必要时调整灌注速度。当发现脾脏被膜变苍白时，表明脾内的储血已基本被灌输回体内。此时可暂停灌注，开始分离切断脾周韧带。在分离处理脾周韧带过程中，如脾脏颜色又转红时，可用同样方法再行脾动脉灌注。至仅余脾蒂时，用肝素生理盐水100 ml（100 ml生理盐水内加肝素钠2 500 U）最后行脾动脉灌注，切下脾脏。
2 结果
　　28例患者均成功进行了脾动脉灌注，灌注生理盐水900～1 600 ml，平均1 200 ml。顺利切除了巨脾，术中失血明显减少。其中20例行贲门周围血管离断术。全部病例术中术后均未输异体血。术后3～5 d，外周血白细胞、血小板升至正常。多数贫血患者出院前都有所改善。所有患者未发现全身性出血表现，恢复顺利。术后2～3周B超检查，28例均未发现脾静脉血栓。
3 讨论
　　门静脉高压患者晚期出现脾肿大，往往同时伴有脾功能亢进。施行脾切除术可以有效地解决脾亢的问题。由于门脉高压，脾脏代偿性增大，脾内储血较正常明显增多。既往行巨脾切除时，都是等到切下脾脏后，再让台下护士回收脾血，过滤后再回输给患者。脾血收集、过滤及回输程序繁琐，巡回护士一人难以完成。因分离处理脾周韧带需时较长，可导致滞留脾内的血细胞缺氧，手术过程中又难免对脾脏牵拉刺激，以及切下脾脏后挤压脾脏等操作都会造成脾内血管的损伤，所以容易激活内源性及外源性凝血系统，导致回收的脾血在过滤或回输过程中发生凝血，浪费宝贵的自体血。自1998年1月起，尝试在巨脾切除术中分次行脾动脉灌注，再行脾切除，感到效果满意。至2010年12月，共为28例巨脾患者施行了脾动脉灌注脾切除手术，使脾血的回收利用变得简便易行。在具体操作中发现，一次灌注并不能完全回收脾内储血。由于增大的脾脏周围的韧带也增粗增厚，与周围器官间有广泛的侧枝循环，在分离处理脾周韧带的过程中，部分血液会通过侧枝循环转流到脾内，因此需行多次灌注，以减少脾血丢失，这与隋永领等报道的方法略有不同[1]。另外，国内曾有多篇文献报道门静脉高压症术后门脉系统血栓形成，采取在切脾前经脾动脉灌注100 ml肝素生理盐水的方法，对预防门脉系统血栓形成收到较好效果[2-4]。28例患者术后2～3周B超检查未发现门静脉血栓。
　　笔者认为，在巨脾切除术中采用脾动脉灌注回收脾血有如下优点：①操作简便易行，易于在基层医院推广；②通过脾动脉灌注，使脾脏内储留的血液经脾静脉自动回流到体内，既符合生理，又可有效减少脾脏切除术中的失血；③通过脾动脉灌注自血回输后，脾脏体积缩小变软，有利于手术操作，降低了手术风险；④由于是自体血的回输，不仅减少了输异体血可能带来的输血反应和可能因输血带来的其他隐患，也为患者减轻了经济负担；⑤切脾前灌注的肝素生理盐水，部分留在门静脉系统内，可以预防术后血栓的形成。
4 参考文献
[1] 隋永领,王银龙,姚玉民,等.门静脉高压症脾动脉灌注48例临床分析[J].山东医G药,1996,36(2):26.
[2] 陈强谱,徐  宏,裴象昌,等.门静脉高压症断流术后肠系膜血栓形成[J].中华外科杂志,1995,33(5):295.
[3] 李恩山,赵连德,朱立东,等.门静脉高压症术后肠系膜静脉血栓形成3例报告[J].中华普通外科杂志,2003,12(6):475.
[4] 王茂春,李  澍,朱继业,等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及预防[J].中华外科杂志,2004,42(5):269.