氧化乐果，地西泮同时中毒1例报告

摘　要：

关键词：有机磷；地西泮；阿托品；胆碱酯酶；中毒
　　通过成功抢救氧化乐果，地西泮同时中毒1例报道，探讨急性有机磷农药中毒时，阿托品用量大小和洗胃是否彻底，中毒程度及双重中毒的相关性。总结阿托品化的判断指标和阿托品化后维持量的最佳方案，以及阿托品中毒的诊断和处理。
1 病历摘要
　　张某，女，23岁，主因氧化乐果急性中毒从当地卫生院转入我院。患者5月12日早晨与家人争吵后口服地西泮100片，几分钟后又口服氧化乐果一两余，被家人发现后以氧化乐果急性中毒送入当地卫生院。洗胃后昏迷。从中午2点开始，在常规治疗的基础上，给予阿托品10 mg每10分钟静脉推注1次，晚上9点仍处于昏迷状态，无颜面潮红，谵语，仅四肢轻度躁动，双侧瞳孔约4 mm，心率105次/min，阿托品继续以上量静脉推注，四肢躁动逐渐停止，昏迷程度加深，于次日上午11点转入我院。入院查体：T 37.8℃,R 16次/min,Bp 95/70 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）,深度昏迷，面色青紫，压眶无反应，双侧瞳孔约4 mm，对光反应消失，皮肤干燥，无肌束颤动，呼吸浅慢，喉中少量痰鸣，肠鸣减弱，保留导尿。入院后经详细询问病史及体格检查，请全科医师会诊，研究院外治疗方案，考虑阿托品中毒。遂停用阿托品，皮下注射毛果芸香碱4 mg,2 h后昏迷程度减轻，并出现颜面潮红，躁动不安，谵语，心率130次/min，至14日晨，意识恢复清醒，为防止病情反跳，继续少量阿托品维持治疗。病情稳定后再次询问患者，方诉服氧化乐果前数分钟曾服100片地西泮。出院诊断：急性氧化乐果中毒；急性地西泮中毒。
2 体会与教训
2.1  彻底洗胃：在抢救经消化道引起的有机磷农药中毒时,催吐和彻底洗胃与应用特效药同等重要,是抢救成功的主要关键之一，二者应双管其下，同时进行，不得顾此失彼。若洗胃不彻底，残毒经消化道持续吸收，可导致治疗效果不佳或病情反跳。洗胃温度应在30～38℃之间，每次灌入量以300～500 ml为宜，总量一般需1～2万ml或更多。
2.2  合理使用阿托品
2.2.1 正确判断阿托品化：阿托品的用药原则是早期、足量、反复、持续用药和快速阿托品化。判断阿托品化应根据皮肤黏膜、瞳孔、心率、血压、肺部情况，结合中毒程度、洗胃是否彻底等综合判断，不应追求各项指标都必须典型必备，在治疗效果不理想时，除要仔细检查治疗方案外，也应考虑是否合并其他毒物或药物双重中毒的可能。本病例同时口服氧化乐果和地西泮造成急性中毒，由于地西泮的中枢抑制作用，阿托品化量时患者没有出现颜面潮红、谵语，躁动不安也为轻度，以致误认为阿托品用量不足，继续大量用药造成阿托品过量中毒。停用阿托品后，阿托品过量抑制作用和地西泮中枢抑制作用由于药物逐渐排泄而消除，此时典型阿托品化表现如颜面潮红，躁动不安，谵语，心率加快反而表现出来。地西泮中毒使有机磷农药中毒临床表现延迟出现的原因可能为，地西泮具有中枢性肌肉松弛作用和抑制腺体分泌作用，可能暂时对抗了有机磷农药中毒引起的烟碱样症状的肌肉痉挛及腺体分泌增加的作用。
2.2.2 阿托品化后不能停药过早或减量过快，但也不能“宁大勿小”，不顾身体状况和中毒程度，盲目加大阿托品用量，以至于造成阿托品中毒甚至死亡：阿托品化后，维持量不宜过大，我们一般采用维持量规律是3→2→1 mg左右，维持量所维持时间在6～24 h。多数病例维持时间在10～12 h左右﹙国内不少学者主张维持量维持时间为24～48 h﹚，临床实践证明，这样既能控制中毒症状，又能大大减少阿托品用量，从而使患者早日恢复健康，缩短住院时间[1]。
2.2.3 阿托品中毒的判断和处理。阿托品中毒的线索为：①高热；②瞳孔过分扩大；③极度狂躁不安，谵语，抓空，神志模糊；④抽风；⑤应用阿托品后症状一度好转，继续用药或加大用量后，病情反而加重者；⑥停用阿托品后症状改善者；⑦病情危重而复查胆碱酯酶活性增高者。一旦确诊阿托品中毒，应立即停药3～5 h并给予补液、利尿治疗。对抽风者，可用地西泮或水合氯醛治疗，但不用氯丙嗪和异丙嗪。对重度阿托品中毒者，可用毛果芸香碱，但不用新斯的明。因氯丙嗪和异丙嗪及新斯的明能抑制胆碱酯酶的活性。
2.3  胆碱酯酶复能剂的应用：阿托品为M受体阻断剂，能对抗Ach过度积聚所致的M样作用，但对已与有机磷结合的chE无作用，故胆碱酯酶复能剂应尽早足量用药，以防中毒者酶老化。
3 参考文献
[1] 彭树楠,李潭溪.有机磷中毒抢救治疗与管理[M].北京:群众出版社,1990:102.