原发性三叉神经痛的显微外科治疗

摘　要： 目的：探讨显微血管减压术治疗三叉神经痛的方法和经验。方法：报告236例原发性三叉神经痛患者行微血管减压术,所有病例均发现三叉神经入脑干区血管压迫神经，将血管与神经根分离,在其间植入Teflon棉片。结果：所有患者术后疼痛减轻或缓解,所有病例无严重并发症。结论：微血管减压术是治疗三叉神经痛的安全、有效方法；内镜辅助手术可提高手术治疗效果。

关键词：微血管减压术；原发性三叉神经痛；内镜
　　原发性三叉神经痛（Idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）是在三叉神经分布区内的反复发作的阵发性剧烈疼痛，是神经科常见病之一[1]。其病因及发病机理尚未完全阐明，故缺乏有效的病因治疗 [2]。此病青年至老年均可发生，但40岁以后发病率最高，右侧较左侧稍多，女性发病率较男性略高。石河子大学医学院第一附属医院神经外科自2003年6月至今，应用显微外科技术，对236例原发性三叉神经痛患者施行了显微血管减压术（Micro vascular decompression，MVD），其中有36例使用神经内镜辅助手术。文章就三叉神经痛致病因素及显微外科治疗体会做经验总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组男105例，女131例，年龄32～86岁，平均51岁。病程6个月～24年。患者入院前均经保守治疗无效或效果不理想。入院后均行头颅MRI检查，排除颅内占位病变压迫引起的继发性神经痛。
1.2  手术方法：患者全身麻醉插管，侧卧位，患侧向上，头颈前倾10°～15°。于枕下乳突后头皮切口，做乳突根部直径3 cm左右骨窗，“+”字切开硬脑膜并悬吊。上至横窦，外至乙状窦。暴露并打开枕大池，放出部分脑脊液使小脑半球下陷。此时引入手术显微镜，将小脑牵向内下方，在面听神经的前方打开蛛网膜进入桥池，逐步深入到桥小脑角池上1/3处，显露该处三叉神经后根及其周围结构，仔细观察其形态、颜色、位置、血液供应与毗邻关系，三叉神经根暴露要充分，要求自岩尖脑膜孔至神经根入脑桥处全部暴露于显微镜的视野中。找到压迫三神经根的致病血管，先将钝头神经剥离子插入致病血管与神经根之间进行游离，粘连带用显微剪剪开，血管和神经完全分离后，以teflon棉片铺垫于神经与血管之间， 使三叉神经完全解除压迫；如为蛛网膜粘连，可将三叉神经的粘连松解。本组患者中有36例患者使用神经内镜辅助显微镜行微血管减压术，以发现隐蔽的责任血管并处理。
2 结果
　　本组无一例死亡，术后230例疼痛完全缓解，6例疼痛明显减轻，11例患者术后间断发热，2例患者切口脑脊液漏。所有病例咀嚼肌无力，面部感觉正常，角膜反射存在。经6个月以上随访2例复发。余全部恢复正常工作。
3 讨论
　　三叉神经痛的病因迄今仍是人们不断探索的课题。随着显微技术的广泛应用和超微结构的研究进展，现已渐趋明了，主要有机械压迫论、脱髓鞘论和蛛网膜粘连论[3]。
　　目前，普遍认为三叉神经感觉根与桥脑移行处神经缺乏雪旺氏细胞的包裹，临床上称为神经敏感区，长期的压迫引起神经纤维脱髓鞘， 脱髓鞘病变可加强神经元间信息传递，增加神经轴突对压力刺激的敏感性，并使三叉神经传导处于激惹状态，解除血管对神经的搏动性刺激，可改善临床症状。
　　微血管减压术已被众多医疗单位作为治疗三叉神经痛的首选方法，由于具有较高的治愈率，同时保留面部感觉，已逐渐成为本病的主要治疗方法。但据国内外资料显示，手术后仍存有较多的并发症和较高的复发率。但本组病例，术中均见血管压迫三叉神经，术后效果明显，总治愈率高达97.5%，复发率仅0.4%。对老年患者是否手术尚有争议，本组患者中最大年龄86岁，术后疼痛症状立即消失。因此，我们认为保守治疗效果不佳的患者，如无手术禁忌证，均可行微血管减压术。术后积极预防低颅压性眩晕或头痛，肺部及伤口感染等并发症。
　　对36例患者术中使用内镜辅助显微镜行微血管减压术，可以观察到桥小脑角的全部结构和脑桥腹侧面与周围结构的关系，发现隐蔽的责任血管并处理，做到“彻底减压”。在内镜的选择上，0°内镜的视野与显微镜的视野基本相似，通过30°内镜可清楚观察三叉神经出脑干到Meckle 腔的部分，对手术帮助较大。
　　要提高显微血管减压术的成功率，减少并发症和降低复发率，需强调以下几个方面：①充分暴露、仔细探查后颅窝的整个三叉神经根（即自三叉神经入脑桥处至出Ｍeckel囊全段），所有压迫血管均应处理。②对神经根的压迫血管大多为一根，但有时可以是多根同时压迫，不能仅仅满足于处理单一血管压迫。③分离神经血管压迫时动作应轻柔，尽量少牵拉或触动神经（特别是面神经），以免引起术后神经功能受损。④神经与血管间垫入的Teflon棉既要安放妥当，又不宜垫入过多，否则前者可因血管搏动引起垫片移位，后者则易造成神经根过度扭曲，两者均可导致手术失败。
　　我们认为，在众多治疗PTN的外科手术中，由于MVD具有较高的治愈率，已成为本病主要治疗方法。而神经内镜辅助显微镜行微血管减压术可提高手术治疗效果。
4 参考文献
[1] 史有才.三叉神经痛外科治疗的现状及进展[J].中华神经医学杂志,2005,4(4):765.
[2] 赵卫国,濮春华,李  宁,等.三叉神经痛的病因诊断和显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(11):2108.
[3] 李世亭,潘庆刚,刘宁涛,等.微血管减压术治疗三叉神经痛的预后影响因素研究[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(3):569.