无创呼吸机CPAP模式间断联合普米克令舒雾化吸入

摘　要：目的：观察无创呼吸机联合药物治疗重症支气管哮喘的疗效。方法：将40例患者分为治疗组和对照组。两组患者入院后均予静脉补液、糖皮质激素（甲基氢化泼尼松80 mg）、β受体激动剂、氨茶碱、祛痰剂等药物治疗，个别患者应用抗感染治疗等常规治疗。治疗组在此基础上选用无创呼吸机CPAP模式通气，且间断联合普米克令舒雾化治疗。结果：两组治疗后PaO2、PaCO2、SaO2、PEF比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后FEV1及构成比比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：无创呼吸机CPAP模式间断联合普米克令舒雾化治疗重症支气管哮喘可提高疗效。

关键词：无创呼吸机；CPAP；普米克令舒；雾化吸入；支气管哮喘
　　重症支气管哮喘是呼吸科急症，它是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎性反应性疾患，引起反复发作性的喘息、气急、咳嗽等症状；除药物治疗外，有创机械通气常作为抢救的最后手段，无创通气是近年来呼吸衰竭治疗的重要进展，这避免有创通气所带来损伤及并发症，于2005年开始偿试无创通气CPAP模式联合普米克令舒雾化抢救重症支气管哮喘，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：将2005年8月～2010年8月我院ICU共收治重症支气管哮喘患者40例，将40例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，其中男11例，女9例；年龄36～77岁；病程5～36年；发作时间3 h～4 d；住院时间12～28 d；并发症：肺部感染12例次，肺气肿7例次，肺源性心脏病（肺病）1例；首次发作患者8例、多次发作12例。对照组20例，其中男12例，女8例；年龄41～75岁；病程6～41年；发作时间3 h～4 d；住院时间12～30 d；并发症：肺部感染11例次，肺气肿7例次，肺源性心脏病（肺病）2例次；首次发作患者10例，多次发作10例。两组患者的基本情况经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  诊断标准：重症支气管哮喘的诊断及分度符合中华医学会呼吸分会制定的重度发作标准^[1-2]。
1.3  治疗方法：两组患者入院后均采用静脉补液、糖皮质激素（甲基氢化泼尼松80 mg）、β受体激动剂、氨茶碱、祛痰剂等药物治疗，个别患者应用抗感染治疗。治疗组在此基础上选用德尔格（Savina）CPAP模式面罩通气，且每隔8 h暂停呼吸机加用普米克令舒（2 ml/次，1次/8 h）雾化吸入，之后再行无创通气。呼吸机参数设置：自主呼吸状态，一般压力支持设置水平6～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），且逐渐由小到大增加，PEEP设在5～8 cm H2O，氧浓度（FiO2）40%～50%。
1.4  统计学方法：计量资料以均值±标准差（）表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1  两组治疗前后血气分析、肺功能比较：两组治疗前各参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗前后各参数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后PaO2、PaCO2、SaO2、PEF比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；对照组治疗前后各参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1  两组患者治疗前、后血气分析及PEF比较（）

组别	例数	pH值	PaO2	PaCO2	SaO2	PEF
治疗组
治疗前	20	7.28±0.01	50.23±10.17①	58.20±10.18①	82±0.04	85±14
治疗后	20	7.36±0.03	80.12±11.50①②	42.25±10.20①	95±0.07①②	156±13①②
对照组
治疗前	20	7.29±0.02	52.13±12.30	57.42±11.20	80±0.05	84±15
治疗后	20	7.34±0.03	72.13±18.30②	46.25±10.20②	86±0.02①	99±14①

注：治疗组治疗前后比较,①P＜0.01；治疗组与对照组治疗后比较，②P＜0.01
2.2  临床效果：18例患者在治疗后症状均明显缓减。应用面罩呼吸机正压通气治疗，无明显不适。呼吸省力，憋喘明显缓减。肺部啰音明显改善，发绀缓解，心率、呼吸、肺功能均得以改善。
3 讨论
　　哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性反应性疾病^[3]。重症哮喘的病理生理改变为大小气道的气流受限，呼吸阻力明显增加，通气/灌注比例失调以及呼吸肌疲劳^[4]。重度以上哮喘发作属临床危重状态，若处理不当，死亡率极高。特别值得注意的是老年重症哮喘患者，因合并其他心、肺基础性疾病，病情复杂，进展快，治疗难度更大，风险、死亡率更高。无创正压通气治疗重症哮喘患者可有效改善通气。
　　普米克令舒（布地奈德混悬液）作为近年来国际上新出现的肾上腺皮质激素，有较高的糖皮质受体结合率，抗炎效果佳。通过雾化吸入可直接作用于支气管，降低气道反应性，修复气道上皮炎性反应损伤，改善临床症状和通气功能、起效快，用药剂量小，可避免和减少全身用药带来的不良反应， 防止症状进一步恶化^[5]。雾化吸入普米克令舒后局部药物浓度较高，进入血液后该药物约有90%通过肝脏首过效应而清除，进入体循环的药量明显减少，故全身不良反应和对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制作用明显减少，其作用安全可靠；且吸入药物直接作用于发生炎性反应痉挛的气道，迅速发挥其抗炎、解痉、平喘的作用，以较小的剂量发挥较大的治疗作用，全身不良反应较少，操作简单易行，患者无痛苦，依从性较好。总之，虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎性反应为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状^[6]。
　　重症哮喘患者在常规治疗的基础上加用正压通气并间断予普米克令舒雾化的疗法，可明显减少住院时间和激素使用量，提高重症哮喘的治疗效果。重症哮喘在常规治疗的同时加用无创呼吸机行辅助通气及间断普米克令舒雾化治疗，其疗效可靠而安全，在降低气道反应性，修复气道上皮炎性反应损伤的同时，能有效改善缺氧、二氧化碳潴留、呼吸困难等临床症状与肺功能，无气压伤等并发症发生，两者结合产生协同作用，促进哮喘患者改善症状。故无创呼吸机CPAP模式经面罩辅助通气并间断联合普米克令舒雾化治疗哮喘的临床疗效肯定，可作为治疗急性重症哮喘和哮喘持续状态的一种安全有效的结合性辅助治疗方法在临床应用。
4 参考文献
[1] 中华医学会.支气管哮喘防治指南:支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案[J].中华结核和呼吸杂志,1997,10(5):261.
[2] 王立菊,赵  勇.支气管哮喘的现代研究[J].中周冶金工业医学杂志,2005,22(4):399.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J].中华哮喘杂志(电子版),2008,2(1):3.
[4] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:588.
[5] 姚婉贞,常  青.慢性阻塞性肺疾病稳定期支气管扩张剂的应用[J].中国呼吸与危重监护杂,2004,2(1):73.
[6] 张旭中,倪  陈,潘家华.普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察[J].安徽医药,2009,13(10):1263.