400例老年性双侧胸腔积液的临床分析

摘　要：目的：探讨400例老年性双侧胸腔积液患者病因、诊断方法、临床特点、治疗分析。方法：回顾400例老年性双侧胸腔积液患者通过临床表现、影像学检查、胸水、血清实验室检查、经皮或胸膜活检、支气管镜、脱落细胞检查。结果：在老年性双侧胸腔积液的患者中，良性胸水260例（占65％），其中心力衰竭所致胸腔积液150例（占37.5%），结核性100例（占25%）。恶性胸腔积液130例（占32.5%），其中原发性支气管肺癌84例（占64.6%）。渗出液235例、漏出液98例，介于二者之间67例。结论：老年性双侧胸腔积液心力衰竭积液最多见，其次为恶性胸腔积液，结核性胸膜炎占第3位。

关键词：胸腔积液；双侧；影像学检查
　　胸腔积液病因多样，尤其是老年性双侧胸腔积液（BPE）的病因更为广泛、复杂，几乎涉及全身各个系统，易误诊和误治。文章收集自2005年1月～2010年1月收治的老年性双侧胸腔积液（BPE）患者400例，结合辅助检查，对其病因、诊断、临床特点、治疗进行分析。
1 资料与方法
1.1  一般资料：400例均为住院患者，其中男221例，女179例，年龄65～80岁。
1.2  病因分布：良性胸水260例，心力衰竭所致胸腔积液150例（占37.5%），结核性100例（占25%），除结核外的20例，其中肝硬化5例（占25%），肾性2例（占10%），肺炎旁胸膜炎6例（占30%），风湿性疾病4例（占20%），甲状腺功能低下3例（占15%）。恶性胸腔积液130例（占32.5%），其中原发性支气管肺癌84例（占64.6%），恶性胸膜间皮瘤18例（占13.8%），乳腺癌12例（占9.2%），恶性淋巴瘤16例（占12.3%）。
1.3  临床表现：发热45例，咳嗽112例，胸痛66例，盗汗57例，胸闷、气短71例，咯血21例，消瘦18例，声音嘶哑10例。
1.4  影像学检查：400例经胸部正位片首次发现280例（占70%），胸部CT首次发现56例（占14%），胸部B超检查首次发现64例（占16%），双侧少量胸腔积液144例（占36%），一侧少量，另一侧大量积液140例（35%），双侧大量积液116例（占29%）。
1.5  胸水常规及实验室检查：400例老年性双侧胸腔积液均经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，取得胸水，按Ligh+诊断标准确定渗出液及漏出液，结果渗出液235例，其中胸水为淡黄色147例，血性88例，漏出液98例，介于二者之间67例。
1.6  有创检查：本组400例老年性双侧胸腔积液患者中接受支气管镜检查及经支气管镜透壁活检者236例次，得到病理或病原学（刷片抗酸染色阳性）确诊的60例（占25.4%）。接受淋巴结活检者29例，得到病理确诊的15例（占51.7%）。接受经皮肺或胸膜活检者21例，得到病理确诊的9例（占42.9%）。接受胸腔穿刺术者320例，得到病理确诊的25例（占7.8%）。
2 讨论
　　本组资料显示，老年性双侧胸腔积液心力衰竭积液最多见，其次为恶性胸腔积液，结核性胸膜炎占第3位，其病因繁多，几乎涉及全身各个系统，故不能把BPE作为一种胸腔积液病单独来看，而应看成是全身疾病的胸膜表现[1]。不能单纯从漏出液和渗出液去诊断胸腔积液，否则易误诊误治。只要结合病史、影像学、胸液的有关检查，结合临床分析，大多数病因诊断并不困难。
　　心源性胸腔积液是导致老年性双侧胸腔积液的主要原因。心源性胸腔积液临床特征：一般为有心脏病史的老年人；多有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及不同程度的咳嗽、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等全心衰竭；积液均为漏出液；随着心力衰竭的纠正，胸腔积液迅速吸收。X线特点：胸腔积液多为少量至中量，大量者少见，且多发生在两侧胸腔并以右侧液量较多，多有心脏增大，左心衰竭时以左心室增大为主；左心衰竭合并右心衰竭时，心脏向两侧扩大；单纯右心衰竭患者，一般都可发现右心室和（或）右心房增大。左心衰竭致主要表现为上肺野静脉扩张、肺纹理边缘及肺门模糊，Kerley线、胸膜下水肿及双肺弥漫或蝶翼状阴影。本组150例心源性胸腔积液除胸闷、气短外临床症状不典型，但全部病例具备X线特点及上肺野静脉扩张、肺纹理边缘和肺门模糊X线征像。
　　恶性胸腔积液者CT检查出现以下4种征像有助于良恶性胸膜病变和积液的鉴别：胸膜明显增厚，当超过2 cm时，几乎都是恶性的。与纵隔胸膜增厚一起形成环形增厚，包绕肺组织，多为恶性征像，而良性胸膜增厚较局限。胸膜增厚呈结节状或肿块状，多为恶性。胸膜增厚伴大量胸水，同时纵隔固定无明显移位，多为恶性[1-2]。除了上述4种不同的影像学表现，92.5%的癌性胸水CT值在OHu以上[3]。CT值越高，恶性胸水可能性就越大。故胸水CT值变化特点亦能提供可靠的鉴别信息。本组130例恶性胸腔积液病例均符合以上CT征像中的两项。在恶性积液中，其中原发性支气管肺癌84例（占64.6%），恶性胸膜间皮瘤18例（占13.8%），乳腺癌12例（占9.2%），恶性淋巴瘤16例（占12.3%）；原发性支气管肺癌中以腺癌所占比例最大（占65.6%）。
　　除心源性胸腔积液外其他如肝、肾、内分泌、免疫系统和代谢疾病也可引起老年性双侧胸腔积液，在诊断全身系统疾病引起的双侧胸腔积液时，首要是详细的询问病史，如既往病史、用药史、外伤史、放疗史、饮食习惯等。提高对各种疾病临床及胸腔积液特征的认识，如风湿性疾病所伴发的关节疼痛、皮疹、自身免疫抗体升高，胸水中可见类风湿因子、狼疮细胞，老年甲状腺功能低下临床症状不典型，检查T3、T4降低有助于诊断[4]。
　　老年性BPE以双侧少量积液或一侧少量积液而另一侧中到大量积液最为多见，少量BPF以心力衰竭多见。若合并心包、腹腔积液，则应考虑结缔组织病及重症肺结核。一侧少量、另一侧中到大量的BPE多见于恶性肿瘤及结核。老年性双侧大量胸腔积液多见于恶性肿瘤及胸部以外其他疾病合并低蛋白血症。本组病例均经胸穿及胸腔闭式引流术，取得胸水，并进行相应生化检查及脱落细胞给予确诊，心力衰竭患者经过强心利尿，扩张血管治疗，恶性胸腔积液经过全身化疗及胸腔内注入丝裂霉素及白细胞介素-Ⅱ，结核性胸膜炎经抗结核治疗。
3 参考文献
[1] 段世芳,罗文滢,符方波,等.58例双侧胸腔积液临床分析J衡阳医学学院报[J].1999,27(4):441.
[2] 罗词文.胸腔积液诊断学[M].北京:科学出版社,2001:59.
[3] 维  华,王家林,刘长恩.双侧胸腔积液31例分析[J].河北医药,1995,17(18):19.
[4] 翁卿吉,李建一.结核性与癌性胸腔积液的螺旋CT分析[J].临床荟萃,2002,17(2):290.