带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折35例临床体会

摘　要：目的：探讨带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的方法及效果。方法：回顾性分析采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折患者35例的临床资料。结果：所有患者均获随访，时间6～24个月。骨折愈合时间8～32周，平均l5周。所有患者均无骨筋膜间隔综合征、断钉。按Johner Wruch标准功能评价，优29例，良4例，差2例，优良率为94.29％。结论：带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折具有创伤小、固定确切、骨愈合快、术后并发症少等优点，值得临床推广应用。

关键词：带锁髓内钉；胫腓骨骨折；骨筋膜间隔综合征
　　医疗技术的进步使得骨科治疗的方式变得多样化，带锁髓内钉在胫腓骨骨折治疗中成为了最佳方式。由于带锁髓内钉具备诸多优势，其在临床上的运用更加广泛。现对2008年1月～2010年10月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折患者35例的临床资料进行回顾性分析并报导如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组资料共计35例，均为2008年1月～2010年10月我院采用带锁髓内钉治疗的胫腓骨骨折患者，其中男23例，女12例；年龄18～71岁，平均（42.3±2.6）岁。致伤原因：车祸伤21例，意外摔伤11例，重物砸压伤3例。骨折部位：上段12例，中段19例，中下段4例。患者均在受伤后2～48 h接受手术。
1.2  手术方法：患者在手术前采取X线对髓腔狭部的内径测量，使用适当的髓内钉，一般髓腔狭部直径与髓内钉直径相比要大1 mm。常用的手术操作主要是硬膜外持续麻醉法，手术肢选择止血带。屈髋40?～45?，屈膝约90?，外展。找准胫骨结节与髌骨下缘位置将皮肤切开，大小在4.0～8.0 cm，平均长度达6.5 cm，对软组织血肿清理干净，使骨折端完全暴露，需防止剥离过多或过少，对骨折处采取初步固定。结合拉钩将髌韧带由正中拉开，使得胫骨完全暴露，结合骨锥钻入骨皮质到达髓腔，参照髓腔狭窄或闭塞正确判断扩髓方案。将确定的髓内钉逐渐插入，在髓内钉尖部至骨折端之后，通过C型臂X线机下判断锁钉操作的成败，利用连接于髓内钉瞄准器把远端的2枚锁钉进行锁扣，然后使用C型臂X线机下检查骨折复位锁钉情况，在保证植入无误的情况下进行缝合手术，将手术时间控制在55～85 min。手术结束只要采取抗生素避免感染，持续使用3～5 d，开放性骨折持续55 d，术后7 d、定期结合X线复查病情，一般7 d后即可下床轻负重训练。对骨折情况严重的患者需控制负重行走时。治疗后的l0～18个月则可把髓内钉拆除，并对患者的病情严格观察。
2 结果
　　所有患者均获随访，时间6～24个月。骨折愈合时间8～32周，平均l5周。骨折延迟愈合3例，改动力化固定后愈合。胫骨中上段骨折轻度向后成角畸形愈合1例。伤口浅层感染2例，给予拆线、扩创、引流，合并抗生素治疗，感染控制后获得愈合。所有患者均无骨筋膜间隔综合征、断钉。按Johner Wruch标准功能评价，优29例，良4例，差2例，优良率为94.29％。
3 讨论
3.1  带锁髓内钉的特点：带锁髓内钉的主要特点表现为：①运用广泛。主要用在距胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm不同形式的胫腓骨闭合性骨折。②固定性好。能发挥出中央型内夹板固定效果，在髓内钉利用中轴线弹性加以固定，保持骨折端能持续承载轴向压力，防止弯曲、扭转、剪切等造成的应力，结合锁钉进行固定，避免骨折复位之后出现旋转移位[1]。③转变形式。使用拔除锁钉能将静力固定转化为动力固定，造成骨折端出现加压应力，对于骨折愈合有帮助。④微创效果。闭合穿钉或仅有限切开复位穿钉能发挥出微创作用，可大大降低骨膜及软组织的受损程度，避免局部血液循环受损，为骨折恢复创造条件。⑤效果显著。此种方式手术操作时间短，出血量小，不会发生大面积的切口暴露，感染率低。⑥术后无需外固定。能促进踝膝关节功能的恢复，避免关节黏连以及肌肉萎缩，加快病情恢复。
3.2  引起病发症状的因素：选择带锁髓内钉对胫腓骨骨折实施治疗，其常见的病发症状集中表现为骨折愈合延迟或效果较差，导致这一问题的因素有：①病情严重，若患者的骨折情况加重，粉碎程度大，骨膜及软组织撕脱分离。以及骨折端供血不足，长期下去会导致断端骨坏死、吸收，骨折裂缝增大，在受压影响下使得骨痂无法形成。②骨折端无法紧密接触，这是由于闭合复位中，骨折端则会出现软组织嵌塞以及小骨折片阻挠而影响愈合效果，只要断端存在0.5 cm宽的间隙，则会造成骨折出现愈合障碍[2]。③固定失效，运用非扩髓内骨定，遇到骨质疏松、髓腔大，髓内钉直径小时，进行固定之后难以发挥稳定效果，尽管采取了锁钉固定，但骨折端出现的摆动将导致愈合效果不佳。
3.3  骨折延迟愈合预防策略：胫腓骨骨折实施带锁髓内钉治疗，先把复位闭合，使用C型臂X线机检测骨折端接触无异常之后，实施闭合穿钉。当复位过程发生异常情况时，或发现软组织嵌入，则采取有限切开，不得将骨膜剥离，将骨折端软组织挑离，对骨折撬拔复位后采取穿钉。当穿钉完成之后，用拳从跟部沿小腿纵轴线持续轻扣，从而改善残余的分离。此次研究发现扩髓置钉效果好，这是由于在扩髓之后能运用较粗的髓内钉，钉与髓内腔的接触面变大，使得稳定性能加固，这对于骨折的愈合有促进作用。
4 参考文献
[1] 张忠新,王—颖.严重胫腓骨骨折治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(16):1278.
[2] 任立堂,李凤权,遇恒新,等.带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折[J].中国实用医药,2007,2(33):95.