泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎治疗47例分析

摘　要：目的：总结泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAb）肺炎的临床治疗经验，探讨治疗方法。方法：回顾性分析泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎47例，分为A组和B组，A组予停用所有抗生素，B组予米诺环素联合头孢哌酮-舒巴坦抗感染，两组其余治疗相同，记录结果并进行统计学分析。结果：A组治愈16例，无效3例，其中死亡1例，治愈率为84.2%；B组治愈14例，无效14例，其中死亡3例，治愈率为50%。两组差异有统计学意义，A组（停抗生素组）治疗效果优于B组（抗生素组）。结论：泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎在各种抗生素联合应用无效的情况下，停用所有抗生素不失为一种值得尝试的选择。

关键词：泛耐药鲍曼不动杆菌；肺炎；治疗
　　近年来，鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）已成为医院感染的重要病原菌。随着大量广谱抗生素的普遍使用，多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌引起的感染逐年增多，迄今为止如何治疗仍是一个全球性的难题。文章就福建医科大学省立临床医学院SICU2007年11月～2010年10月发生的泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎47例治疗作一探讨。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择我院SICU2007年11月～2010年10月泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎47例。其中男26例，女21例，年龄21～78岁；原发病为脑外伤19例，高血压脑出血8例，肠漏9例，心脏术后8例，食管癌术后食道瘘3例；47例均为院内感染，且均为广谱抗生素治疗后，有痰多、发热、血象高等表现，胸片提示肺部感染，符合卫生部制定的医院感染诊断标准。泛耐药定义为对常用的抗假单胞菌属的青霉素类、头孢菌素类、单环β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、氯霉素类和利福平均耐药的菌株（中介菌株划为耐药）。
1.2  治疗方法：将47例患者分为A组（停抗生素组）和B组（抗生素组），A组19例，B组28例，两组患者年龄、性别及原发病比较，差异无统计学意义。A组患者予以停用所有抗生素，应用胸腺肽提高免疫力，加强营养支持，积极治疗原发病，稳定内环境等处理；B组给予米诺环素0.1 g，每8 h口服，联合头孢哌酮-舒巴坦（辉瑞公司）2～3 g，1次/（8 h）静脉滴注，其余治疗同A组。
2 结果
　　治疗效果：临床症状如咳嗽、咯痰基本消失，体温、血象正常，胸片正常或接近正常定为治愈（转为定植也归为治愈），病情无好转（包括死亡）定为无效。A组治愈16例，无效3例，其中死亡1例，治愈率为84.2%；B组治愈14例，无效14例，其中死亡3例，治愈率为50%，见表1。根据χ2检验，χ2=5.738，P＜0.05，两组差异有统计学意义，A组（停抗生素组）治疗效果优于B组（抗生素组）。
　　
　　
　　
　　
　　
表1  不同治疗方法对泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎疗效
组别例数治愈率（%）
治愈无效合计
A组（停抗生素组）1631984.2B组（抗生素组）14142850合计30174763.8　　　
3 讨论
　　鲍曼不动杆菌可以存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道，也广泛分布于自然界的水及土壤中，属于低毒力的条件致病菌。随着新型广谱抗生素的普遍使用，泛耐药鲍曼不动杆菌引起的感染逐年增多，暴发流行也时有发生[1]。我科自2007年11月以来泛耐药甚至全耐药的鲍曼不动杆菌感染明显增多，给临床治疗带来困难，严重者导致患者死亡。
　　该菌的耐药机制复杂，涉及灭活酶的产生、基因突变所致的靶位/结合改变，外膜的低通透性以及增加主动外排系统功能等[2]。另外，最近有学者研究发现，鲍曼不动杆菌可以生物被膜菌的形式存在，也是导致细菌耐药性的增加一种机制[3]。
　　对于泛耐药甚至全耐药的鲍曼不动杆菌感染的治疗目前尚无确切有效的办法。多黏菌素是目前对鲍曼不动杆菌敏感性较高的药物，有学者提出多黏菌素联合利福平对于治疗多重耐药的鲍曼不动杆菌的感染有效，但是多黏菌素不良反应多，肾毒性大，产量少，而且用后容易产生耐药性，临床应用受限[4]。北京协和医院石岩、刘大为等在2004年至2005年间尝试应用头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，临床总有效率为68.4%，细菌清除率为42.1%，取得了不错的效果[5]。在本组病例中我们对B组患者采用此种方案治疗，但是有效率只有50%，提示鲍曼不动杆菌的耐药情况日趋严重，对临床医师提出了更大的挑战。
　　在本组病例中，我们尝试对A组19例泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者停用所有抗生素，这是临床治疗困境下的一种无奈选择，然而事实却证明，在某些情况下同样也是最佳选择。在A组19例患者中16例治愈，治愈率为84.2%，取得了良好的临床治疗效果。同时我们观察到一个现象，有2例患者在停用抗生素数日后重新进行痰培养时发现原本全耐药的菌株变得对舒普深和米诺环素重新敏感，这为我们下一步选择抗菌药物奠定基础。
　　对于停用抗生素治疗鲍曼不动杆菌感染有效这种现象，我们分析可能有如下原因：①鲍曼不动杆菌毒力低，致病力弱，是人体正常菌群，属条件致病菌，短时间停药不至于造成威胁生命的感染；②泛耐药鲍曼不动杆菌感染往往出现在广谱抗生素使用后，可以认为广谱抗生素的使用是其诱因甚至是病因，那么此时去除诱因或病因应该是治疗该病的首要原则；③选择敏感抗生素是抗菌治疗的原则，但是在病原菌泛耐药甚至全耐药的情况下，任何抗生素对病原菌均无效或效果差，应用抗生素尤其是广谱抗生素不但没有起到杀灭病原菌的效果，反而抑制人体的正常菌群，破坏人体的微生态平衡，导致耐药的鲍曼不动杆菌优势生长，继而发展为脓毒血症、MODS，最后导致患者死亡[6]。因此，此时停用所有抗生素既是一种无奈的选择，也极有可能是这种情况下的最佳选择。
　　综上所述，笔者认为，对于单纯泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎在各种抗生素联合应用无效的情况下，停用所有抗生素不失为一种值得尝试的选择。
4 参考文献
[1] Poirel L,Menuteau O,Agoli N,et ak of extended-spectrum beta- lactamase VEB-1-producing isolares of Acineto-bacte baumannii in a French hospital[J].J Clin Microbiol,2003,41(12):3542.
[2] 王  辉,孙宏莉,宁永忠,等.不动杆菌属多重耐药及泛耐药的分子机制研究[J].中华医学杂志,2006,86(1):17.
[3] 刘宏博,谷  秀,李胜岐,等.鲍曼不动杆菌生物被膜形成和菌体形态变化的研究[J].中国微生态学杂志,2009,21(1):48.
[4] MotaouakkilS,CharraB,HachimiA,et in and rifampicin in the treatment of nosocomial infections from multiresistantAcineto-bacter baumannii[J].J Infect,2006,53(4):274.
[5] 石  岩,刘大为,许大波,等.泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗初探[J].中国感染与化疗杂志,2007,7(1):34.
[6] 卢健聪,蔡绍曦,耿穗娜.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素及预后分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(1):24.