肝癌合并脾功能亢进的双介入治疗
摘 要：目的：探讨经导管肝动脉化疗栓塞术与部分性脾动脉栓塞术（PSE）联合治疗对原发性肝癌合并脾功能亢进患者的血象及肝功能的影响。方法：原发性肝癌合并脾亢32例，采用经皮穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合部分性脾动脉栓塞术（PSE）治疗，治疗前后测定血细胞数量。结果：双介入术后24 h、1周、4周血白细胞和血小板均较栓塞前明显升高（P＜0.01），术前与术后比较患者的 TBIL、ALT及Child-Pugh评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：双介入治疗是治疗肝癌合并肝硬化脾功能亢进安全、有效的方法。
关键词：原发性肝癌；脾功能亢进；双介入治疗
原发性肝癌（简称肝癌）合并脾功能亢进患者，常因白细胞及血小板降低，以至低于正常水平，经手术治疗时极易引起出血，以及消化道出血，腹腔感染等并发症，影响治疗效果[1]。随着介入放射学的发展，采用经皮穿刺肝动脉栓塞术（TACE）联合部分性脾动脉栓塞术（PSE）治疗原发性肝癌合并脾功能亢进，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄35～70岁，均为原发性肝癌患者。巨块型21例，结节型9例，弥漫型2例。肿瘤直径4～15 cm。肝功能分级：A级22例，B级9例，C级1例。均伴有肝硬化、门脉高压、脾功能亢进。栓塞前外周血白细胞总数为（3.02±1.12）×109/L，血小板（53.48±10.36）×109/L。有消化道出血病史者5例，少量腹水3例。
1.2 治疗方法：采用Seldinger技术行股动脉置管，常规腹腔动脉造影，根据血管造影情况，将导管超选择性插入肝左或肝右动脉。根据肿瘤的大小及血供情况，经导管灌注化疗药物，化疗药物常选用5-Fu 0.5～1.0 g、丝裂霉素4～10 mg、顺铂20～40 mg、吡柔吡星20～30 mg，常选用三联用药，然后注入40%碘化油与化疗药的混合乳剂5～20 ml。脾动脉栓塞采用明胶海绵作为栓塞剂，肝动脉栓塞完成后，将导管超选择性送入脾动脉，尽量达脾门，越过胰背动脉及胰大动脉，将明胶海绵颗粒与适量造影剂及庆大霉素16万U混合。在透视下缓慢注入，观察血流速度减慢情况，血流明显减慢时复查脾动脉造影，观察脾脏栓塞面积，栓塞范围控制在35%～70%。术前3 d口服广谱抗生素，术后2周常规给予抗生素预防感染。术后1 d、1周、4周复查血常规，观察白细胞及血小板升高情况。
1.3 统计学方法：各组数据采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 介入治疗前后白细胞、血小板变化结果：见表1。
表1 介入治疗前后白细胞、血小板变化结果（
）
比较项目 | 术前 | 术后24 h | 术后1周 | 术后4周 |
WBC（×109/L） | 3.02±1.12 | 9.23±1.35 | 7.12±1.48 | 6.59 ±1.13 |
PLT（×109/L） | 53.48±10.36 | 66.46±11.23 | 104.26±15.21 | 159.45±17.35 |
2.2 介入治疗前后肝功能、Child评分变化结果：见表2。
表2 介入治疗前后肝功能、Child评分变化结果（
）项目 | TBIL（μmol/L） | ALT（U/L） | Child评分 |
术前 | 27.7±11.4 | 59.3±21.2 | 5.7±1.4 |
术后 | 38.3±14.9① | 98.3±18.1① | 6.9±1.1① |
本组原发性肝癌合并脾功能亢患者采用部分脾栓塞及肝动脉栓塞术后，均出现不同程度栓塞后综合征，主要表现为发热、纳差、腹痛、呕吐、疲乏等。发热一般为吸收热，体温在38℃左右，时间最长者持续1个月。予对症处理后好转。
3 讨论
目前，早期原发性肝癌最佳的治疗仍然是外科手术，但在临床上发现大多数患者属于中、晚期，合并脾肿大及脾功能亢进，造成血小板及白细胞明显减小的肝癌患者，进一步增加了手术风险[2]。肝硬化门脉高压的患者大多合并不同程度的脾亢。TACE联合PSE的优势在于：①可以通过TACE阻断肝癌的血液供应，使病灶缺血坏死；②可以通过PSE使脾亢功能减轻，门脉压力得以降低，外周血象可以不同程度回升，降低了上消化道大出血以及感染的风险。本组32例脾动脉栓塞后24 h、1周、4周，白细胞及血小板较术前明显升高。有实验研究经PSE术后血小板及白细胞的反应率达90%～100%[3]。1周左右血小板就可以达到峰值，比术前增加数倍到数10倍，随后缓慢下降至正常水平。手术后1年仍保持正常者达60%～90%。肝癌患者经TACE治疗后，可加重肝功能的损害[4]。本组32例患者经TACE治疗后1周的肝功能均现受损，Child-Pugh评分升高。崔书钟等通过吲哚靛青绿负荷试验15 min潴留率证实，在 TACE治疗后1周肝功能损害加重[5]。程永德等实验证实，在肝动脉灌注碘化油可以造成门静脉压力上升，碘化油灌注的量与门静脉压力的变化呈正相关[6]。实验结果提示，对于有门脉高压的患者进行TACE治疗时，碘化油的使用量一定要根据实际情况进行适当的控制，否则，TACE治疗可能容易失败。有实验证实，在PSE后门静脉压力即刻明显下降，门静脉、脾静脉血流量减少程度与栓塞程度呈正相关[7]。经PSE治疗后肝功能损害不会加重。肝硬化门脉高压合并脾亢患者门静脉血流可有60%～70%来自脾动脉。因此脾脏栓塞范围在50%以下时，所减少的门静脉血流不会影响正常肝脏的血供。
总之，TACE联合PSE治疗原发性肝癌合并脾功能亢进患者，可以减轻门静脉压力，降低上消化道大出血的风险，减少碘化油肝动脉栓塞的并发症，缓解脾亢，促进肝动脉栓塞的顺利进行。PSE并不影响肝癌的治疗，但需要控制脾动脉栓塞的程度。TACE联合PSE治疗原发性肝癌合并脾功能亢进在临床上有重要的治疗价值。
4 参考文献
[1] 李桂芳,谢松柏,周有喜,等.肝动脉栓塞加部分性脾栓塞治疗原发性肝癌伴脾亢的临床研究[J].中国肿瘤临床,1998,25(1):47.
[2] 蔡建强,毕新宇,胡敬群,等.肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者同期行肝脾脏联合切除的临床疗效观察[J].实用癌症杂志,2001,18(3):277.
[3] 单 鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入诊疗学[M].广州:广东科技出版社,1997:214.
[4] 陈晓明,罗鹏飞,胡景钤,等.肝癌经导管肝动脉碘油抗癌药混悬剂栓塞后肝脏的延期不良反应[J].癌症,1994,13(1):50.
[5] 崔书钟,王远东,蔡癸花,等.原发性肝癌介入性化疗栓塞的风险预测[J].中华放射学杂志,2002,36(3):881.
[6] 程永德,张正国,詹迎江,等.肝脾动脉双栓塞的实验研究[J].介入放射学杂志,1996,5(1):33.
[7] 龚高全,王小林,钱 晟,等.门静脉高压患者部分脾栓塞术对门静脉及其分支压力的影响[J].介入放射学杂志,1999,8(1):193.