27例老年急性非结石性胆囊炎诊治体会

摘　要：目的：探讨老年急性非结石性胆囊炎手术治疗效果。方法：回顾性分析手术治疗的27例老年非结石性胆囊炎的临床资料。结果：本组无一例因手术死亡。并发肺部感染3例，切口感染2例，膈下感染1例，经治疗好转。结论：对大多数患有急性胆囊炎的老年病人行手术治疗是可行的，高龄并非是绝对手术禁忌证。

关键词：老年人；胆囊炎；急性；手术
　　老年急性非结石性胆囊炎（ACC）在临床上并非多见，但其起病较急、进展快，临床表现不典型，易发生胆囊坏疽、穿孔，病死率较高。嘉兴市秀洲区王江泾医院于2004年9月～2009年9月对27例该类患者手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：27例患者中，男12例，女15例，年龄65～84岁，平均74.2岁。发病至入院时间为1.5～31 h，平均5.8 h。合并高血压18例，高血糖9例，慢性阻塞性肺疾病5例、脑梗死1例。
1.2  临床表现：所有患者入院时均有不同程度的腹痛，以右上腹为主，伴有畏寒、发热7例（≥38.5℃），皮肤、巩膜黄染4例。其中23例患者伴有腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。1例患者入院时呈感染性休克表现。27例右上腹均有明显压痛，并伴有不同程度肌紧张与叩痛，2例压痛的范围扩大至整个下腹部。术前均经超声检查，发现胆囊均有不同程度肿大，囊壁增厚至5～1.2 mm，未见胆囊及胆管结石，胆囊周围积液 11例。
1.3  治疗方法：本组病例入院后积极完善相关准备，静脉输入抗生素，初步纠正高血压、高血糖、脱水及电解质紊乱，并对重要脏器功能作出评估，在无明显手术禁忌证的情况下均急诊行开腹胆囊切除术，同时行胆总管探查、形管引流术3例；1例行胆囊切除加十二指肠瘘口修补术。全部病例采用气管插管静脉复合麻醉，有12例加用硬膜外阻滞麻醉。术后抗炎、补液对症治疗。由于基层医院无ICU，故本组患者术后专门安排高年资护士承担责任制护理工作，尤其在术后72 h内加强对生命体征、尿量等监测。
2 结果
　　本组27例患者经术中和术后病理检查确诊，急性胆囊炎12例，坏疽性胆囊炎15例，其中2例胆囊穿孔合并弥漫性胆汁性腹膜炎。本组无死亡病例，术后发生肺部感染3例，切口感染2例，膈下感染1例，经治疗后好转。本组病例住院时间6～23 d，平均11.3 d。
3 讨论
　　急性非结石性胆囊炎是外科较少见急腹症，占急性胆囊炎的4％～8％左右，本病发病突然、发展快、病死率较高，因此，早期明确诊断治疗才能提高临床治愈率[1-2]。
　　AAC近年来有增多的趋势，发病原因目前尚不完全明确，通常认为发生于严重创伤、烧伤、大手术、长期行TPN等危重患者以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性患者，且以男性、老年居多。
    AAC可能与以下因素有关：①胆汁淤积：在严重创伤、腹部大手术、全胃肠外营养（TPN）治疗的患者往往长期禁食，十二指肠黏膜没有胃酸、脂肪和蛋白质分解产物的刺激，促胰液素和促胆囊收缩素（CCK）分泌减少，不能引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，致使胆汁瘀积；发热、麻醉及上腹部术后（特别是胃次全切除迷走神经被切断），降低了胆囊收缩功能，胆汁不能顺利排出胆囊，胆囊内胆汁浓缩[3]。②胆囊缺血：胆囊动脉系终末血管，老年患者多伴有其他疾病如高血压、糖尿病等，可发生继发性血管硬化，管腔狭窄等改变，使胆囊动脉供血能力下降。较严重的外伤使患者出现休克，导致胆囊血供不足，发生缺血坏死。本组合并高血压18例（66.7%）、高血糖9例（33.3%）。③细菌感染：在胆汁排空障碍和缺血的情况下，肠道内细菌移位胆囊，细菌感染又促进胆汁酸盐的结合化，使之变成高毒性胆汁酸，加重对胆囊黏膜的损害，导致坏疽、穿孔、全身性炎性反应综合征[4]。
　　老年患者免疫力减低，基础疾病较多。许多学者认为，老年AAC患者，胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率较高[5-6]。病程超过48 h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。因此，争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。
　　本组病例坏疽性胆囊炎比例高达55.6%，而且有2例已发生穿孔弥漫性腹膜炎，通过充分术前准备，加强围手术期管理，全部达到治疗目的。因此，笔者亦强调AAC应积极争取尽早手术，高龄并非是手术绝对禁忌证。发生AAC后疾病的风险常常超过了手术的风险，在对患者全面评估后作出合理选择，效果满意。
4 参考文献
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