应用人工负压技术修复慢性难愈性创面

摘　要：目的：寻找慢性难愈性创面修复的有效方法。方法：选择35例住院患者45处持续8周以上的创面，其中烧伤疤痕溃疡创面11例11处创面；臀部或双下肢慢性压疮20例29处创面，乳腺癌术后胸部慢性溃疡3例3处创面；下腹部会阴部癌性溃疡1例2处创面。治疗方法：Ⅰ期创面清创，然后创面用VSD做创面持续负压吸引，2周后更换负压引流装置，等创面长出新鲜肉芽组织后，Ⅱ期进行创面植皮或皮瓣修复创面。结果：11例疤痕溃疡创面植皮愈合良好，其余24例患者10处创面植皮，24处创面皮瓣修复，均愈合良好。结论：人工负压技术对慢性难愈性创面具有促进创面修复，为手术修复创面创造良好条件，为慢性难愈性创面的修复提供了一个新的方法。

关键词：负压治疗；慢性难愈性创面
    慢性难愈性创面是由一系列创伤和疾病所致发生在体表的长期未愈合创面，具有病程长、临床治疗难度大、治疗费用高的特点。为了寻求有效的治疗方法，对2008年～2011年收治的慢性难愈性创面的患者应用负压技术结合手术方法取得了一定得效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2008年～2011年笔者单位住院治疗的35例慢性难愈性创面的患者，其中男30例，女5例，年龄（55±14.5）岁，致病原因：烧伤后疤痕溃疡11例，截瘫3例，糖尿病12例，乳腺癌术后放射性溃疡3例，脑血管意外5例，皮肤癌1例。溃疡发生情况：26例为单发创面，6例为2处创面，1例为3处创面，1例为4处创面。溃疡发生的部位：腰骶部23例，坐骨结节部5例，股骨大转子处3例，小腿部3例，胸部3例，足跟部3例，足背部4例，下腹会阴部1例。

1.2  治疗方法：①患者入院后彻底清除创面的坏死组织，活力欠佳的组织，对深部创面不留死腔，开放所有的腔隙。清创后用双氧水和生理盐水反复冲洗创面；②采用VSD负压引流装置，根据创面的大小采用不同的规格并设计裁剪，将VSD海绵块直接覆盖在创面上，对深部创面可将海绵块塞入腔隙内，最后用透明塑料薄膜将负压引流装置封闭固定。引流管接负压装置，并开放负压。将负压值调至10～20 kPa，并保持持续负压，每天用250 ml的外用盐水冲洗负压引流管，确保引流管通畅；③负压引流使用1周后，引流物减少，每天用贝复济（人工重组碱性成纤维细胞生长因子）10 ml，通过负压装置的冲洗管注入到海绵块内，同时停止负压吸引2 h，让生长因子充分接触创面，癌性溃疡不用；④生长激素的使用：人工重组生长激素按0.2 IU/kg，每天皮下注射一次，同时注意血糖变化。糖尿病患者可用胰岛素控制血糖，癌性溃疡不用；⑤2周后更换负压装置，如创面转红，肉芽新鲜，可行手术治疗，如创面肉芽不新鲜可继续用负压吸引；⑥手术：经过一段时间的负压引流创面转红、肉芽新鲜根据不同的部位深度，可选择植皮或组织瓣修复创面。

2 结果

    35例患者中有15例2周行手术治疗，10例3周行手术治疗，8例4周行手术治疗，1例6周行手术治疗，1例8周行手术治疗。创面均愈合良好。植皮21处创面，组织瓣修复15处创面，其中局部皮瓣转移修复5处创面，背阔肌肌皮瓣修复2处创面，腹直肌肌皮瓣修复1处创面，阔筋膜张肌皮瓣修复3处创面，臀大肌肌皮瓣修复4处创面。

3 典型病例

    男患，57岁，10年前因车祸至脊柱损伤，导致脊柱胸12以下平面截瘫，6年前开始出现臀部溃烂，曾先后在3家三甲医院专科治疗，做过多次手术，创面均未愈合，2011年1月28日来我科住院治疗。检查发现臀部有4处溃疡，臀部右侧股骨大转子处一个3 cm×3 cm大小的溃疡创面，溃疡基底到皮下形成一个10 cm×10 cm大小的腔隙，左侧臀部坐骨结节处有一个3 cm×4 cm大小的溃疡口，溃疡深达臀大肌深处，用手指探查可触摸到坐骨结节，臀大肌下形成约20 cm×20 cm大小的腔隙，向下形成窦道，从阴囊和臀部的交界处穿出皮肤，窦道口约1 cm×1 cm大小，左侧臀部外侧可见一个3 cm×4 cm溃疡深达肌层。以上溃疡底及腔隙均有浓性分泌物，诊断为：臀部多发性溃疡并感染。患者入院后首先创面清创，用双氧水、盐水反复冲洗创面，然后用VSD负压装置覆盖创面固定好，左、右臀部溃疡创面腔隙用负压装置海绵填塞，每天肌内注射生长激素10 U，并用外用盐水250 ml冲洗创面，1周后引流量减少，每天用碱性成纤维细胞生长因子冲洗创面，2周后打开负压装置，见溃疡创面底及周围组织颜色转红，分泌物减少，腔隙也有所减小，重新换上负压装置后，继续吸引，在第4周打开创面，左侧臀部外侧溃疡及左侧阴囊和臀部交界处溃疡已经愈合，其他2处创面腔隙进一步减小，创面底部长出少量肉芽组织，继续负压吸引治疗，于第6周、第8周对溃疡创面分别行右侧阔筋膜张肌皮瓣转移术，及臀大肌皮瓣转移术，创面均愈合良好。详见图1。

注：A左侧臀部坐骨结节及外侧可见压疮创面，右侧股骨大转子处可见压疮创面；B清创后四处创面均用负压吸引；C负压吸引6周后右侧大转子处创面长出新鲜肉芽；D负压吸引6周后形右侧阔筋膜张肌皮瓣转移术覆盖右侧大转子处创面；E负压吸引8周后行左侧臀大肌皮瓣转移术，术后继续负压吸引；F手术后2周创面愈合，臀部压疮创面全部愈合

图1  典型病例

4 讨论

    烧伤、创伤以及其他各种原因引起的体表慢性溃疡，其形成大多与局部伤口及周围组织条件有关。局部软组织感染，以及各种原因引起的周围组织血供差，是慢性创面难愈合的主要原因。负压吸引通过对相关因素的干涉，在创面修复的治疗中发挥了很大作用。负压吸引技术自1994年德国Fleischm W等首创以来，治疗各种感染创面及软组织缺损取得了一定的效果^[1-3]。我们在35例慢性难愈性创面治疗过程中发现：负压吸引可以减轻创面局部组织水肿、创面分泌物减少，同时刺激创面肉芽组织生长，为Ⅱ期修复创面创造良好条件。

4.1  负压吸引对促进慢性难愈性创面愈合的可能机制：慢性难愈性创面是由于各种原因引起的局部组织感染、缺血、缺氧组织活性差，从而影响创面愈合起动信号，使创面长期不愈。负压作用下创面局部组织液吸出体外，减轻了组织水肿，创面血流量增加。Angelica Wakenfors等在对猪的创面研究中发现：负压吸引能使伤口处毛细血管的血流量增加，局部氧分压及乳酸水平也增加^[4]。付小兵等研究发现：慢性难愈性创面细胞外基质纤维连接蛋白基因表达下调，从而延缓创面愈合^[5]。同时成纤维细胞过度调亡以及局部生长因子活性的下降都影响创面的愈合。本组患者大部分在负压吸引后2～3周后创面长出新鲜肉芽组织，同时创口周围收缩，我们认为：这可能是负压吸引可以持续不断地清除局部坏死组织，使慢性创面逐步转化为急性创面，从而启动了创面愈合信号。

4.2  负压吸引合并生长激素的应用：慢性难愈性创面的患者，一般病程长，营养状况差，合并低蛋白血症，不利于创面的愈合。生长激素具有促进组织生长，促进蛋白质合成，改善患者的营养状况，为创面愈合创造条件。我们给患者0.2 IU/（kg·d）连用2周，监测血糖变化，糖尿病患者同时肌内注射胰岛素治疗。负压吸引合并生长激素的应用可以加快肉芽组织生长，促进创面愈合。

4.3  负压吸引合并使用碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）：碱性成纤维细胞生长因子对调控修复细胞的增值、分化以及创面愈合的信号传导有重要的作用。我们在负压吸引1周后开始使用BFGF，并停止负压吸引2 h，然后再负压吸引，这样可以使BFGF充分接触创面，我们之所以1周后使用BFGF是考虑负压吸引1周后，创面分泌物减少，创面相对清洁。这样可以促进细胞外基质生长，以促进创面愈合。

4.4  负压吸引后的手术时机：由于慢性难愈性创面是由各种原因引起的，这样不同创面基底及创面周围情况不尽相同，在相同时间内负压吸引的效果也不尽相同^[6-7]。我们在临床中观察到：本组大多数患者在负压吸引2～3周后，创面已长出新鲜肉芽组织，然后手术。负压吸引最长的1例8周，此患者已在外院反复做过数次手术，均未成功，所以创面感染重，创面基底及创周组织活性均差，通过长时间的持续负压吸引，创面逐渐长出新鲜肉芽，然后手术修复创面。所以负压吸引后的手术时机是看吸引后创面是否有生机，是否长出新鲜肉芽组织。

4.5  负压吸引的注意事项：我们在使用负压吸引时应注意以下几点：①根据创面的情况保持一定的恒定负压值，负压值过大或过小都不利于创面的引流；②保持负压引流管通畅，每天用外用盐水冲洗引流管是保持负压引流管通畅必要保证；③定时更换引流管，负压引流管使用10～15 d后引流装置的海绵有部分阻塞，引流效果减退，所以要及时更换引流管；④观察记录引流量的变化，如果引流量增大且带有血性，可能为创面周围组织血管破裂引起，应立即停止负压吸引，做创面止血后在做负压吸引。

    通过对慢性难愈性创面的治疗我们认为：慢性难愈性创面的治疗是综合性、整体性的治疗，单靠手术治疗往往不能取得好的效果，负压吸引结合全身综合治疗，以及选择一个好的手术时机对慢性难愈性创面的治疗，起到了一个很好的作用。

5 参考文献

[1] Attar KH,Imran D,Iyer -assisted closure(vac) therapy in the management of digital pulp defects[J].Acta chirp last,2007,49(3):75.

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[4] Lindstedt S,Malms M,Ingemansson flow changes in normal and ischemic myocardium during topically applied negative pressure[J].Ann Thorac Surg,2007,84(2):568.

[5] 付小兵,顾小曼,孙同柱,等.创面愈合组织三种生长相关因子表达及信号传导机制的实验研究[J].中华外科杂志,2001,39(4):714.

[6] 裘法祖,王彦峰,李汉民.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:3.