甲状腺机能亢进症误诊1 241例文献复习

摘　要：目的：探讨甲状腺机能亢进症（甲亢）被误诊的原因，以供临床参考。方法：统计分析公开发表的关于甲亢误诊的报告66篇所报告的甲亢误诊病例1 241例。分析甲状腺机能亢进症的误诊原因。结果：老年人甲亢容易误诊，误诊为消化系统疾病、循环系统疾病尤其是冠心病最常见；甲亢三大症状、三大体征是甲亢诊断的重要依据；临床医师的主观因素是甲亢误诊的主要原因。结论：患者症状体征不能明确指向某一疾病，或患者有多系统临床表现而难以确定诊断时，应将甲亢列入排查行列。

关键词：甲状腺机能亢进；误诊；临床分析
    近20年来，甲状腺机能亢进症（甲亢）发病率逐渐升高。2011年中华医学会在上海等10城市完成的调查表明，我国甲亢总发病率已达1%。有人认为，全民食盐加碘（USI）后甲亢发病率上升，甲亢症状趋向不典型（如甲状腺肿大不常见），甲亢误诊漏诊率升高。刘建平1990年报道，1979年～1989年收治甲亢306例，误诊率为9.15%^[1]。谢文韬等2007年报道，2004年～2005年收治甲亢125例，误诊率12%^[2]。为了总结甲亢误漏诊的经验教训，降低甲亢误诊率，对搜集到的66篇甲亢误诊的文献资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

    性别：66篇文献中有5篇203例未统计性别，其余1 038例中男415例，女623例，男:女=2:3，高于陆志强等报告的1:4～6^[3]。这可能与误诊病例中老年患者较多有关。年龄：全部误诊病历中，年龄最大的86岁，误诊为冠心病、房颤；最小的7岁，误诊为周期性麻痹。有年龄统计的文献25篇，共报告645例，平均年龄52.67岁；零星病例报告42例，平均年龄48.12岁；两者平均为50.40岁。说明误漏诊病历中，中老年占大多数。汤旭磊等报告甲亢误诊76例，40～59岁患者占64%^[4]。

    在中国知网（）科技学术文献总库输入关键词“甲亢”、“误诊”搜索，得到上百篇文献，剔除资料过于简略和作者以及作者单位重复者，得到文献66篇，共报告甲亢误诊病例1 241例。论文发表时间从1981年～2011年，2000年～2009年发表篇数占75.38%。

2 临床表现

2.1  症状：各种症状发生例次及占比：消瘦或体重减轻480例（38.68%）、怕热多汗321例（25.87%）、心悸或伴胸闷311例（25.06%）、腹泻200例（16.12%）、乏力141例（11.36%）、恶心呕吐140例（11.28%）、食纳亢进128例（10.31%）、食纳减少109例（8.78%）、烦躁易激动104例（8.38%）、腹痛88例（7.09%）、胸闷或气短83例（6.69%）、肢体瘫痪83例（6.69%）、睡眠障碍72例（5.80%）、情绪低落、反应迟钝、神志淡漠69例（5.56%）、胸痛或心前区痛34例（2.74%）、月经紊乱或闭经32例（2.58%）、头晕头痛30例（2.42%）、骨痛14例（1.13%）、听力下降10例（0.81%）、怕冷9例（0.73%）、嗜睡8例（0.64%）、返酸7例（0.56%），此外咳嗽咯痰、思维混乱与精神异常、痴呆、多饮、盗汗、肢痛关节痛、尿频、下肢皮肤瘙痒、一侧面部轻瘫、低热、尿潴留、颜面浮肿、多疑、畏光、幻视发生数均在5例以下。发生频率最高的症状依次是消瘦或体重减轻、怕热多汗、心悸三大症状，超过1/4的病例发生了这三大症状，而消瘦或体重减轻占了近40%。腹泻的发生率也较高，不少病例以腹泻为唯一主症。恶心、呕吐也很常见，有些病例以顽固性呕吐为唯一表现。值得注意的是，有些症状既有增强的表现，也有减弱的表现，如食纳亢进和减少、怕热和怕冷、精神亢奋和神志淡漠等。表现为减弱的症状容易将临床医师的诊断思路导离甲亢。症状的多系统化也容易将临床医师的思路导向其他疾病。

2.2  体征和实验室检查：主要体征和实验室检查结果的发生数和占比：心率快217例（17.49%）、甲状腺增大或结节213例（17.16%）、手颤182例（14.67%）、甲状腺血管杂音69例（5.56%）、心律失常56例（4.51%）、突眼55例（4.43%）、低血钾46例（3.71%）、血压升高28例（3.26%）、血脂升高20例（1.61%）、第一心音亢进18例（1.45%）、听力下降10例（0.81%）、胸腔或腹腔积液10例（0.81%）、心电图ST-T改变8例（0.64%）、肺底湿啰音7例（0.56%）、心影增大6例（0.48%）、血糖升高、肝大、肝功损害各2例，尿糖+++、黄疸、皮肤潮湿、关节活动受限各1例。心率快、甲状腺增大或结节、手颤发生率位居前三，且所占比例远高于其他体征和检查结果，这三大体征也是甲亢诊断的重要依据，尤其是甲状腺增大和手颤具有特殊意义。甲亢的心率快并不都是持续增快，有不少病例是阵发性的，还有的阵发性心率加快时，心率在100次/min以下，但多数在90次/min以上。刘超等提出，中老年患者静息时心率≥85次/min即可定为心率增快^[5]。

3 误诊情况

3.1  误诊时间：最短4 d，最长13年。5篇文献报告81例，平均误诊时间7.83个月；零星报告38例，平均误诊时间10.1个月；两者平均为8.5个月。有的病例多次就诊多次误诊。1例先后5次入院均误诊，1例先后误诊15次。

3.2  误诊疾病：3篇文献无法统计误诊疾病，其余63篇1 199例误诊疾病分布在呼吸、消化、循环、泌尿生殖、精神神经、营养代谢、血液、内分泌、运动、免疫、眼科几乎各个系统。误诊疾病最多的是循环系统疾病，其中冠心病占14.35%。其次是消化系统疾病，其中慢性结肠炎占10.93%。第三是神经精神系统疾病，其中神经衰弱、神经官能症占8.92%。误诊为慢性胃炎的占9.01%，误诊为各种器质性心脏病的占8.01%，误诊为周期性麻痹或低钾软病的占7.34%。

4 讨论

4.1  误诊原因分析

4.1.1 客观原因：甲亢临床表现多系统化，症状多样化。临床医师如经验不足，或诊断时思维片面，极易被复杂多变的临床表现引入歧途。USI后，一方面甲亢发病率增高，一方面甲亢临床表现趋向不典型，甲状腺肿大、食纳亢进、心率增快超过100次/min、突眼等典型表现发生率减少，容易使临床医师忽略甲亢。以前认为，甲亢以青年女性居多。而近10多年来，老年甲亢的发病率升高。老年甲亢症状不典型者多，高代谢症候群不明显者多，淡漠型甲亢多，误诊率因之升高。老年甲亢误诊率达30%～80%。本文687例平均年龄50.40岁，也证明中老年甲亢误诊病例占多数。

4.1.2 主观原因：临床医师的主观因素是甲亢误漏诊主要原因。病史采集不够深入、体格检查不够全面细致、过分依赖实验室检查和特检等，是当前临床医师比较普遍存在的问题。对甲亢复杂多变的临床表现不够熟悉，对甲亢缺乏足够警惕也是主要原因。女患，66岁，22年前曾患甲亢，10年前曾因甲亢危象住院抢救，再次因头昏、乏力、心悸、失眠、出汗、手抖2个月而入院。查Bp 160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），即诊为高血压2级，予降压治疗1个月效果不佳。患者要求全面检查，方查T₃、T₄，遂确诊。女患，65岁，11年前发现颈部肿块，随之出现心慌、气短、易怒、食纳增加等症状。曾到多家医院就诊，均诊为冠心病，而未对颈部肿块作深入检查，易怒、食纳增加亦为当时接诊医师所忽视。直至病情加重，眼球突出，才扪及气管右侧有一3 cm×2 cm肿物，CT发现两侧甲状腺弥漫性肿大，右叶有一圆形低密度病灶约2.5 cm×2 cm×2 cm大小，方进一步做T₃、T₄、TSH等检验，确诊。足见某些临床医师思维狭隘，临床怠惰。

4.2  对策：①临床医师应提高对甲亢的警惕性，特别要留心中老年人不典型甲亢。要坚持全面深入的病史采集和认真细致的体格检查，特别要注意有无消瘦或体重减轻、怕热多汗、心悸三大症状和心率快、甲状腺增大或结节、手颤三大体征。体格检查要重视颈部触诊，听诊甲状腺有无血管杂音，触摸手心和前臂皮肤是否潮湿多汗，观察有无手颤特别是手指细颤。凡有以上两项症状体征者应查T₃、T₄、FT₃、FT₄、TSH，有条件应查超敏TSH；②患者症状体征不能明确指向某一疾病，或患者有多系统临床表现而难以确定诊断时，应将甲亢列入排查疾病行列，进一步补充采集病史和体格检查，从而确定是否需要做甲状腺功能检查、甲状腺B超或CT、甲状腺I¹³¹ 吸收率等检查；③对老年甲亢应予特别警惕。骆志鹏提出，60岁以上老年人尤其是老年女性，起病隐匿，病程长，有表情淡漠、精神抑郁、反应迟钝、嗜睡甚或昏睡，伴有明显消瘦者，应高度疑及淡漠型甲亢。他还提出，60岁以上老年人即使没有任何症状也应查甲状腺功能；④老年甲亢误诊为心脏病者较多，尤以误诊为冠心病者为最。笔者曾遇一63岁女患，多年来在多家医院均诊为高、冠心病、房颤、心功能不全。来我院就诊时门诊仍以高、冠心病收入院。笔者查房时见患者明显消瘦，手心多汗，双侧甲状腺轻度均匀肿大，疑及甲亢，遂查T₃、T₄、TSH，确诊为甲亢，予丙基硫氧嘧啶、心得安，1周后房颤消失，心功能正常。因此，凡老年人初诊为各类心脏病尤其高心病、冠心病者，应常规检查甲状腺功能，以免误诊、漏诊；⑤消化系统临床表现突出而缺少甲亢高代谢症候群的患者，尤其以某一消化系统临床表现为唯一表现时，应疑及甲亢并查甲状腺功能。笔者曾遇一中年女患，以顽固性呕吐为唯一症状，辗转多家医院均诊为胃炎、胆囊炎，经查T₃、T₄、TSH确诊，口服他巴唑后呕吐迅速停止；⑥甲状腺功能检查应列为顽固性心律失常、顽固性高血压、四肢瘫软无力、肝功能损害、更年期综合征、神经精神疾患、骨质疏松等疾患的常规实验室检查内容，以及时发现甲亢；⑦临床上疑及甲亢，但血T₃、T₄检测正常不能轻易放弃甲亢诊断，应行敏感性更高的FT₃、FT₄及超敏TSH检查，最好同时检测反T₃、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体检测，以免漏诊早期甲亢、T₃型甲亢、T₄型甲亢以及桥本氏甲状腺炎所致的一过性甲亢等；⑧心率增快和体重减轻是诊断甲亢的重要参数。刘超、宋秀梅和伍荣达等均提出，老年人静息时或睡眠时心率≥85次/min应判为心率增快。因此，老年人体重减轻明显，静息或睡眠时心率≥85次/min应疑及甲亢。

5 参考文献

[1] 刘建平.甲状腺机能亢进28例误诊分析[J].临床误诊误治,1990,3(2):25.

[2] 谢文韬,李桂芬.不典型Graves'病误漏诊15例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(1):88.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1233.

[4] 汤旭磊,刘晓菊.甲亢误诊76例临床分析[J].甘肃中医学院学报,1996,13(1):32.