低分子肝素在预防髋膝关节术后下肢深静脉血栓

摘　要：目的：评价低分子肝素预防髋、膝关节术后深静脉血栓形成（DVT）的疗效和安全性。方法：选择接受髋、膝周围手术的患者。结果：对照组中8例发生DVT，占19.6%；预防组中1例发生DVT，占4.3%。差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生明显的出血并发症。结论：低分子肝素能安全、有效地预防髋膝关节术后深静脉血栓形成。

关键词：低分子肝素；预防；深静脉血栓
　　深静脉栓塞形成（DVT）是髋、膝关节术后常见并发症。其典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。一般多采取溶栓、抗凝等对症治疗，疗效各异。选取陕西省咸阳市核工业215医院收治的接受髋、膝周围手术的患者为研究对象，采取腹部皮下注射低分子肝素，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择2004年4月～2008年10月在接受髋、膝周围手术患者46例，随机分成两组。预防组应用低分子肝素预防DVT，对照组不采用任何预防措施。术后第4～7天行患侧静脉造影，了解深静脉血栓的发生情况。
1.2  方法：①手术方法：人工全髋关节置换术27例（其中翻修术3例），人工全膝关节表面置换术4例，动力髋螺钉内固定术12例，动力髋螺钉内固定术1例，AO加压钢板内固定术1例，前交叉切带重建术1例。所有髋、膝关节置换手术均在气管插管全身麻醉下进行，其他下肢修复重建手术和骨折内固定手术在连续硬膜外麻醉下进行。行髋、膝关节置换者术后第3天开始下肢功能锻炼；②干预方法：实验组为接受低分子肝素预防者，术前至术后第3天，每人腹部皮下注射1次剂量41 IU/kg的低分子肝素。术前12 h注射第1次，术后12 h注射第2次，以后每人早晨注射1次。术后第4天起改为62 IU/（kg·人）注射1次，至术后第10天。对照组患者均不使用其他抗凝剂和影响凝血功能的药物，不采用其他预防DVT的措施[1-2]。
2 结果
2.1  两组患者术后深静脉血栓的发生率：对照组术后共有9例发生DVT，发生率为19.6%，其中2例为全膝关节置换术后，5例为全髋关节置换术后，动力髋螺钉内固定术后和动力髁螺钉内固定术后各1例。实验组1例发生DVT，占4.3%；经统计学处理，两组DVT发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2  两组患者术后深静脉血栓的发生部位：对照组深静脉血栓的发生部位表现为：股静脉4例，其中3例为附壁血栓，1例股静脉近端完全栓塞；腘静脉5例，其中3例为附壁血栓，2例腘静脉完全栓塞。实验组仅1例有明显的患肢肿胀、轻度触压痛，其余患者均无明显症状和体征。所有患者均无肺栓塞的临床症状。
2.3  出血情况评估：术前、术后血红蛋白含量、血小板计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
3.1  术后深静脉血栓的发生情况：外科手术是引起深静脉血栓形成的一个高危因素。随着我国人口老年化，老年患者接受手术的机会增加，特别是髋、膝关节置换者的增加，术后DVT的发生率会有升高的趋势。
3.2  发生深静脉血栓的危险因素：血栓形成受诸多危险因素的影响，其中外科手术本身就是引起静脉血栓形成的最危险因素。因此，全髋关节置换术后静脉血栓的高发生率与术中血管扭曲造成损伤，以及静脉血流郁滞有关。DVT的病理生理学研究认为，静脉郁滞和静脉内膜损伤是重要诱因。在手术中，有些体位和止血带的运用会导致静脉血流郁滞或静脉血流停止；一些肢体牵拉也会导致静脉受压变形、静脉内膜损伤。
3.3  高危人群的判断及预防方法的选择：Wells等根据发生DVT的危险因素将患者分为低危、中危和高危[3]。他们将40岁以下行简单手术，且无其他危险因素者列为低危人群；40岁以上，有心肌梗死或心力衰竭病病史者列为中危人群；40岁以上的行较大手术、骨科手术、有深静脉血栓或肺栓塞病史，以及恶性肿瘤和脑梗死者列为高危人群。对各类人群预防方法的选择，国际预防静脉血栓栓塞研讨会推荐：低危人群，使用分级加压袜预防，同时鼓励患者尽早下床活动。中危人群，使用小剂量肝素、低分子肝素、右旋糖酐或阿斯匹林预防。亦推荐持续使用周期性充气加压方法直至患者能下地行走后，穿分级弹性加压袜预防。对于极高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用小剂量肝素或低分子肝素，同时使用周期性充气加压进行预防比较有效。
3.4  低分子肝素与深静脉血栓形成的预防：研究证实，髋、膝关节术后2周内不明原因死亡者，大多是因下肢深静脉血栓脱落，引起肺栓塞造成的。而DVT通常没有临床症状，只有不到4%的DVT能被临床诊断，因此在高危人群中预防DVT对降低死亡率是很有益的[4]。
　　研究结果显示，低分子肝素可明显降低髋、膝手术后DVT的发生率（P＜0.05），且无任何出血并发症发生。低分子肝素能安全、有效地预防髋膝关节术后深静脉血栓形成。
4 参考文献
[1] 吕厚山,徐  斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(1):155.
[2] Megrath D,Dennyson WG,Rolland rate from pulmonary embolism following joint replacement surgery[J].J R Coll Surg Edinb,1996,41(2):265.
[3] Prentic oprophylaxis in elective orthopaedic surgery[J].what is the purpose?J Bone Joint Surg(Br),1997,79(3):889.
[4] Agnelli G,Sonaglia tion of throm boem bolism in high risk patients[J].Haematologica,1997,82(2):496.",##隔###