双侧子宫动脉栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血
摘 要：目的：探讨双侧子宫动脉栓塞化术治疗胎盘植入的疗效及可行性。方法：采用Seldinger技术行双侧子宫动脉栓塞化疗术，治疗胎盘植入产后出血28例。其中完全性植入胎盘20例，部分性胎盘植入8例。结果：28例患者平均手术时间（40±5）min，栓塞化术后平均止血时间（10.0±3.2）min。均抢救成功并保留了子宫，近期无明显并发症。结论：双侧子宫动脉栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血具有止血快，经济，且能保留子宫等优点。
关键词：栓塞；治疗性；胎盘植入；子宫动脉栓塞
胎盘植入产后大出血是产科常见的并发症，常由于出血急、量大危及生命，部分患者保守治疗往往难以奏效，而采用髂内动脉或子宫动脉结扎术疗效较差，一般需要子宫次全切或全切，创伤大，费用高。随着介入放射学的发展，采用血管栓塞化疗逐渐成为一种趋势[1]。对28例胎盘植入产后大出血患者进行了介入栓塞化疗，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2003年4月～2008年7月共收治胎盘植入产后出血91例，其中63例患者经去除病因、补充血容量、药物等保守治疗获得成功；另28例胎盘植入产后出血患者采用双侧子宫动脉栓塞化术治疗，均获得成功。28例患者年龄平均（28.3±4.2）岁；妊娠34～41周，平均（37.5±1.2）周。胎盘植入产后出血分别为：完全性植入胎盘（20例）、部分性胎盘植入（8例）。出血量平均（2 230.0±671.4）ml，21例为剖宫产术中，7例为阴道分娩后。其中18例患者均有不同程度的休克。
1.2 方法
1.2.1 双侧子宫动脉栓塞化疗术前准备：栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗。合并产科DIC的患者给予输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，以纠正凝血功能障碍。剖宫产术中出血患者给予宫腔塞纱压迫止血，缝合子宫及腹部切口。
1.2.2 操作方法：在数字减影血管造影（DSA）下，采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺，经右股动脉引入5.0FRUC导管，越过髂总动脉分叉进入左髂内动脉，再超选择性插入左子宫动脉，经高压注射器注入血管造影剂碘帕醇24 ml，压力136 kPa，6 ml/s，连续4 s，以1帧/s的速度延迟1 s摄取子宫动脉DSA影像，动态观察子宫血管，明确出血部位，造影证实出血部位后经导管注入1～3 mm大小的新鲜明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影证实栓塞成功后，将RUC导管超选择插入右子宫动脉，同法处理右子宫动脉。取出导管、导管鞘，穿刺点压迫止血，局部加压包扎。患者在注入明胶海绵颗粒前，均经导管注入MTX 200 mg或卡铂180 mg+5-Fu 1 g。
1.3 观察指标及术后处理：观察患者的生命体征、阴道流血、子宫复旧、凝血功能的监测；宫腔填塞纱布患者手术后12～24 h内取出。注意观察穿刺部位有无渗血及血肿形成，注意观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉；保留尿管24 h；应用抗生素预防感染。
2 结果
2.1 双侧子宫动脉栓塞化疗术的疗效和预后：28例患者采用双侧子宫动脉栓塞化疗术止血均获成功，手术时间35～55 min，平均（40±5）min ，术后5～15 min止血，平均（10.0±3.2）min，术后1～7 d仅有少许血性恶露，子宫按期复旧，随访42 d，未再出现异常出血。
2.2 术后凝血功能恢复情况：10例合并DIC的患者凝血功能在治疗后2～10 h出现好转，平均为（4.6±2.0）h；凝血酶原及纤维蛋白原在治疗后1～2 d内恢复正常，血小板计数在5 d左右逐渐恢复正常。
2.3 胎盘植入治疗后胎盘排除及血β-HCG恢复正常的时间：26例胎盘植入患者在术后7～10 d成功清除宫内胎盘组织，其血β-HCG在术后12～15 d恢复正常。其中2例患者术后7 d时清宫失败，持续性部分胎盘残留，血β-HCG直至术后40～45 d才恢复正常，术后55～60 d在宫腔镜引导下清除残留胎盘组织。
2.4 术后并发症：28例患者中有11例术后体温达37.5～38.7℃，持续4～7 d经对症治疗后体温恢复正常。所有患者均未出现臀部疼痛、下肢乏力、麻木等症状。
3 讨论
子宫动脉栓塞治疗胎盘植入产后出血的注意事项：①如果产前B超提示有发现胎盘植入情况，保守治疗常不能使子宫恢复收缩而止血，发生严重的产后出血可能性很大，对于该类患者，应在剖宫产术时即通知我们介入科作好介入治疗准备；②对于合并凝血功能障碍的胎盘植入产后出血患者，特别强调在介入治疗时，要补充大量凝血物质，否则可能导致治疗失败；③如果术前使用大量血管收缩药物而使子宫动脉明显细小导管难以插入靶血管时，就要求医生必须具有丰富的经验和娴熟的技术；④栓塞化疗术中明胶海棉注入速度不宜过快，以免返流误栓其他脏器，导致其他脏器缺血坏死而出现并发症；⑤术前发现血常规白细胞低下时应减少化疗药物剂量甚至不用药，术后24～48 h后可使用升白细胞药物[2]。
4 参考文献
[1] 朱 彬,朱锦桃,曹 然.髂内动脉栓塞治疗产后大出血[J].介入放射学杂志,2006,15(4):218.
[2] 柯雪梅,朱康顺.盆腔血管性栓塞治疗的严重并发症分析[J].介入放射学杂志,2004,13(4):320.