腹腔镜脾切除术20例临床效果分析报告

摘　要：目的：对腹腔镜脾切除术方法的临床效果进行研究。方法：对20例行腹腔镜脾切除术进行分析。结果：整体术后恢复良好，术后无并发症发生，术后病理证实术前诊断。结论：手术能否顺利进行，取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。

关键词：腹腔镜脾切除术；效果；分析
　　腹腔镜手术具有切口小、视野清特点，术后切口疼痛轻，切口相关并发症少，患者术后恢复快。尤其在胆囊和脾脏等有蒂器官，较开放手术优势明显。自2003年1月～2010年1月，施行了20例腹腔镜脾切除术，取得了较好的效果，进行统计分析，现报告如下。　　
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组男9例，女11例。年龄18～65岁，平均38岁。特发性血小板减少紫癜3例，自身溶血性贫血5例，遗传性球形红细胞增多症2例，外伤性脾破裂1例，脾结核1例，恶性淋巴瘤1例，门静脉高压性脾功能亢进症7例。门静脉高压者肝功能Child A级5例，B级3例，均行贲门周围血管离断术， 8例合并胆囊结石者行胆囊切除术。
1.2  手术方法：手术操作路径根据手术操作熟练情况，可以先处理脾门也可先处理脾周韧带，视自己熟练程度及习惯而定。手术操作要点：①脾结肠韧带的切开与分离：由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带、充分确认后，用电凝钩分离，血管夹钛夹，切断，将脾结肠韧带切开分离；②胃脾韧带、胃短动、静脉的分离与切断：将脾下极挑起，电凝钩剥离脾肾韧带，暴露脾胃韧带，用钳子夹住脾胃韧带，脾上极与胃大弯之间用电刀切开，较粗血管用钛夹夹住、切断；③脾门部动、静脉剥离：脾胃韧带中下部分离后脾门部血管即可暴露，于胰尾上缘找到搏动的脾动脉主干，用丸钳剥离脾动、静脉；④脾动、静脉双重结扎：脾动静脉用2-0丝线，通过体外结扎杆尽量于体外结扎后推向血管侧。如果胰尾部与脾之间有少许距离的话，可以不进行脾动静脉的剥离，结扎线可以自脾背侧旋转至脾动静脉而进行一次性结扎，安全性较高，仍需双重结扎；⑤后腹膜的切开与分离：自脾下极开始分离，此时将视野移至脾的背侧，将脾向内下方牵拉，脾背侧的后腹膜用GCP钳牵拉住，边电凝边切离，直至脾上极，分离脾膈韧带、脾肾韧带；⑥Endo-GIA行脾切除：由于脾动、静脉已被双重结扎，血运被阻断，脾脏已为暗红色，靠近末梢一侧，用Endo-GIA完全切除脾脏。如脾上极及脾下极剥离充分，那么3 cmGIA即足够；⑦脾脏的取出：用尼龙袋收纳脾脏，将其袋口的线绳引致体外，然后将装入脾地尼龙袋取出体外。如无脾大，扩大D孔到2.5 cm，经扩张器内拉袋口至腹外，展开切口，将剪刀从袋内将脾脏剪碎易取出；⑧摘除脾脏后：检查腹腔，确认左膈下、后腹膜等处已确切止血。于脾窝处放置引流管一根，至取脾的皮肤切口处引出，一般第2天拔除。
2 结果 
　　20例均完成腹腔镜手术，手术均获成功。8例合并胆囊结石者同时行胆囊切除，行贲门周围血管离断术8例，无中转开腹。手术时间150～300 min，平均220 min，术中出血60～1 500 ml，平均300 ml。术后平均禁食2 d。术后平均住院时间8 d。术后恢复良好，术后无并发症发生，术后病理证实术前诊断。
3 讨论
　　手术能否顺利进行，很大程度上取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。术中操作要先探查有无副脾，一般15％～20％有副脾，先切除取出，再游离脾脏。由于脾脏的解剖因素，腹腔镜下操作有一定的难度，尤其是处理胃底脾膈区域和脾蒂时，容易出血。处理胃短血管和脾膈韧带时，应避开胃壁，以免损伤胃壁组织。处理脾蒂时，有的患者脂肪组织较多，用直线切割器时，脾蒂切断不完全，引起出血。在结扎脾蒂前，显露脾蒂的窗口很重要。此外，脾脏的包膜通常较饱满，组织脆，易出血，所以在翻转脾脏或移动时，要避免器械对脾脏的损伤[1]。
　　有时完全游离的脾脏取出时也有一定的困难。为了腹壁切口的美容效果，必须将脾脏夹碎后取出。夹碎前，要将整个脾脏装入袋内。在套装脾脏时，操作者需互相配合。夹碎脾脏时，动作应轻柔。取出脾脏后，应检查取物袋有无破损。如有破损，应积极寻找残留的脾脏组织，以免造成不必要的病理脾残留或种植，影响手术效果。
　　由于脾囊肿破裂容易伴有难以控制的出血，故考虑进行外科手术治疗。针对脾囊肿，目前的手术治疗方法主要有两类，囊肿开窗和脾切除，但这两类手术都有其难以克服的缺点。囊肿开窗手术创伤小，仅切除部分薄弱的囊壁，但复发率高。而脾脏切除，手术安全，但术后可能发生难以控制的感染，患者患有糖尿病，发生严重感染的几率更高。腹腔镜脾切除术的并发症很少见，可能出现的并发症可能包括插管位置感染、肺炎、内部出血和腹腔内脾脏位置的感染，尽管这些并发症并不常见。胰腺可能发炎（胰腺炎）。有的问题可能出现在几个月到几年以后，即插管位置的疝气或全身的凶险性感染。此并发症也不多见。全脾切除术后的凶险性感染，被称为OPSI。OPSI的原因是没有脾脏来抵御某些细菌的感染。通常导致这种类型的感染的细菌都对抗生素敏感，故受到感染时大都可使用如青霉素之类的抗生素[2]。
4 参考文献
[1] 李宏欣,顾  勇,王  健.刮吸法原位脾切除术体会[J].中国临床医学,2006,1(3):51.
[2] 田  忠,赵海鹰,杨福全.全腹腔镜下脾切除术贲门周围血管离断术[J].中国实用外科杂志,2006,1(6):73.