院内56例猝死临床分析

摘　要：目的：通过对猝死病例进行回顾性分析，提高对可能发生猝死病例的认识及预防猝死的发生。方法：对56例住院猝死患者猝死诱因、猝死发生的时间段及死亡形式、猝死前先兆、猝死病因、猝死前驱症状及心电图改变、急性生理和慢性健康状况 (APPACHⅡ)评分进行分析。结果：56例中20例有诱因；入院24 h内死亡26例，病情稳定后突然死亡29例，术后死亡1例；猝死病因中心血管疾病38例；56例中有47例猝死前有不同程度的症状出现；急性生理和慢性健康状况(APPACHⅡ)评分平均（21.57±9.45）分，15分以上占76.78%，除1例3分，其余均在10分以上。结论：猝死患者常有明确的诱因；猝死前有不同程度的症状出现；APPACHⅡ评分较高。

关键词：院内猝死；相关因素；APPACHⅡ评分
　　猝死是由于潜在疾病或功能障所引起的，在发病后24 h内突然死亡，具有发病突然、死亡急骤、意外性、自然性与非暴力性、诱因存在的特点[1]。文章回顾性分析2001年～2006年所有住院猝死患者56例，现报告如下。
1 临床资料
1.1  一般资料：本组56例，其中男35例，女21例，年龄30～60岁7例，61～87岁49例，平均年龄（68.75±11.84）岁。
1.2  猝死诱因：56例中20例有诱因，其中因大便后病情加重6例，占30%；床上小便后加重3例，占15%；排尿困难1例，占5%；活动后1例，占5%；情绪激动1例，占5%；上厕所返回1例，占5%；进食2例，占10%；受凉1例，占5%；急性胃肠炎引起低钾血症1例，占5%；急性胆囊炎腹痛明显1例，占5%；感染1例，占5%；拔尿管后1例，占5%。
1.3  猝死发生的时间段及死亡形式：凌晨0：00～6：00 12例，6：00～12：00 20例，12：00～18：00 17例，18：00～0：00 7例。入院24 h内死亡26例，病情稳定后突然死亡29例，术后死亡1例。
1.4  猝死前先兆：18例，其中心源性以心前区不适2例，占11%；呼吸困难、憋气、大汗6例，占33%；烦躁不安3例，占17%；胸痛4例，占22%；头痛2例，占11%；鼻出血1例，占6%。
1.5  猝死病因：心血管疾病38例，占67.86%，其中急性心肌梗死22例，急性左心衰竭5例，心律失常6例，冠心病3例，风心病1例，急性心包填塞1例；神经系统疾病：8例，占14.28%；呼吸系统中肺炎引起感染性休克3例，占5.38%；消化系统疾病中上消化出血2例，占3.56%；急性胰腺炎1例，占1.78%；肠梗阻1例，占1.78%；多脏衰竭1例，占1.78%；多发骨髓瘤1例，占1.78%；不明原因1例，占1.78%。
1.6  猝死前驱症状及心电图改变：56例中有47例猝死前有不同程度的症状出现，表现为意识不清18例，占38.29%；以喘憋、胸闷、胸痛、心悸16例，占34.04%；呼吸停止6例，占12.76%；呼吸困难5例，占10.65%；头痛1例，占2.13%；烦躁不安1例，占2.13%。心电图结果：多源性、频发室早、RonT、室速、室颤14例，广泛ST-T改变12例，T波改变2例，心室扩大2例。
1.7  急性生理和慢性健康状况（APPACHⅡ）评分：平均（21.57±9.45）分，15分以上占76.78%，除1例3分，其余均在10分以上。
2 讨论
　　据文献报道，老年人猝死多在一定诱因下发生，常见的诱因有劳力、饱餐、用力排便、情绪激动等，这些诱因极易引起电生理紊乱，导致心律失常而猝死[2]。老年人由于活动量减少，肠蠕动减慢，易患便秘症，而用力排便又可引起心、脑急症，出现严重后果，甚至死亡。其原因为用力排便时，可增加心脏后负荷，停止用力后，胸内压力突然下降，静脉血回流到心脏，心脏前负荷亦增加；再者，排便屏气动作，增加腹压可引起迷走神经反射，诱发冠状动脉缺血和心律失常，甚至心源性休克，所以在治疗过程中应全面考虑，预防便秘的发生。从资料中可看到便后造成病情加重11例，占诱因的55.00%，教训深刻。值得注意的是本组8例均有便秘表现，便秘是导致用力排便的原因，因此，老年人心脑病患者应注意饮食，预防便秘。老年人应养成定时排便的习惯，使肠蠕动周期性活跃，病情允许可适当活动。便秘发生后，可从肛门挤入开塞露，或服用导泻药。对年老、体弱、心动能差的患者，应指导平卧床上排便，因平卧排便时腹压较蹲位时低，可望避免排便带来的并发症，忌用力排便。
　　资料中有一例是因为急性胃肠炎引起低钾血症，引起房颤及短阵室速从而引起心脏骤停，造成了严重后果，还有一例是因为急性胆囊炎腹痛引起心脏负荷加重，病情加重，故对于老年人应重视基础病，密切观察病情，支持对症治疗的同时并及时向家属交待病情，因初诊时是看似不太严重的疾病而后出现了猝死，家属难以接受现实，以免造成不必要的纠纷。
　　从发病时间段可看出凌晨6：00～12：00猝死率最高占总例数的35.71%，因这段时间交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高，所以是心脑血管病高发段，所以医护人员应注意在这段时间多巡视病房，同时做好健康宣教。
　　从资料可以看出病情稳定后死亡占总例数的比例为29/56（51.79%），所以当患者病情稳定后仍不能掉以轻心，要全面评估其病情，考虑到病情仍有恶化的可能，及时向家属交待病情，使其做好心理准备。
　　从上述资料中发现其中18例有猝死前先兆多表现为胸闷憋气，心前区不适，烦躁不安，有一些病例记录不详，所以对于那些病情稳定突然出现的上述情况，用原发病不好解释时，一定要警惕猝死发生的可能性，同时应该仔细观察患者的病情变化，及时采取抢救措施把病情控制在萌芽状态。
　　从猝死原因可看到心血管病猝死仍居首位，占本组病例的67.86%，其次脑血管病占总例数的14.3%。所以一定要注意心脑血管系统的全面检查，以防猝死的发生。护理人员注意巡查病房，及时掌握病情变化。
　　重视心律失常，本组冠心病多并发心肌梗死、心功能不全、心律失常等，尤其频繁或多源性室性期前收缩，RonT，室性期前收缩成对出现。据文献报道，猝死与缺血性心脏病的严重程度及左室受损有关，其次出现复杂类型室性期前收缩者室颤危险增高3倍[3]。所以平时对此类患者应进行24 h心电图监护，严密观察，发现频繁及多源性室性期前收缩，及时用抗心律失常药，同时消除诱因，纠正心力衰竭等综合措施，尽量避免心律失常引起的猝死。
　　APPACHⅡ评分是目前最常用的客观评价急诊危重患者的病情及病死危险度的评分系统，APPACHⅡ评分分数越高，患者病情越重，其分数越高，病死危险性越大，10分以下，死亡危险性很小 ，而大于10分者，往往需要收专科病房住院治疗；15分以上则属危重患者，大多需要在ICU监护治疗；21分以上死亡危险性明显增加，必须在ICU监护治疗[4]。从资料可以看出，APPACHⅡ评分平均（21.57±9.45）分，15分以上占76.78%，除1例3分，其余均在10分以上。提示临床上要注重应用这一评分，客观评价患者的病情。
3 参考文献
[1] 莫耀南.法医学司法鉴定[M].郑州:郑州大学出版社,2003:172.
[2] 林修功,于哲夫,诸骏仁,等.老年人猝死[J].中华老年医学杂志,1994,13(3):17.
[3] Sridharan MR.对心脏猝死危险患者的认识和处理[J].国外医学老年医学分册,1986,7(1):14.
[4] 孟新科,杨  径.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].实用临床医药杂志,2005,9(8):1.