择期腹腔镜胆囊切除术患者术前糖预处理的作用

摘　要：目的：探讨择期腹腔镜胆囊切除术的患者术前接受糖预处理的可行性及安全性。方法：将172例择期腹腔镜手术患者按入院顺序分为两组，即试验组和对照组，测量残留胃液容量，采用直观标度尺评分（VAS）测量患者术前主观不适感。结果：试验组的饥饿、口渴以及口干的VAS评分低于对照组，其中前两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；入组的患者中无一例出现吸入性肺炎的麻醉相关并发症，试验组的胃液量平均为（17.95±8.95）ml，对照组（15.40±7.30）ml，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：期腹腔镜胆囊切除的患者术前糖预处理安全可行，并可降低患者的口渴、口干、饥饿等主观不适感。

关键词：糖预处理；口服葡萄糖；术前禁食；腹腔镜胆囊切除术
　　我国择期手术患者术前禁食一直采用1946年Mendel son提出的标准，即成人术前禁食12 h、禁水4 h[1]，并一直奉为教条，主要是担心术前禁食、禁饮时间过短易增加误吸性肺炎的发生率。然而国外越来越多的临床研究和指南指出，长时间的禁食、禁饮不仅给患者带来身心的潜在危害，而且并无必要，但我国大部分医院仍沿用旧的观念，也缺乏深入研究。本课题旨在设计科学、严谨、可行的临床研究方案来评估新的禁食方法的可行性和安全性，为合理的禁食禁饮时间提供客观的证据与参考资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：中山大学附属第一医院微创外科在2009年1月～2009年12月共收治拟择期行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的患者589例。纳入标准包括：①年龄18～80岁；②择期拟行腹腔镜下胆囊切除术（胆囊息肉或胆囊结石）；③无消化道梗阻；④能够目标研究的程序及目的，自愿参与研究；⑤第一台手术。排除条件：①既往有上腹部手术病史；②存在胃肠运动功能异常或受损的患者；③存在高反流误吸风险的患者，如食管裂孔疝、胃—食管反流患者；④不配合研究者。最后共入组172例拟行LC术的患者
1.2  研究流程：①按照纳入标准挑选符合实验条件的患者；②术前一天对患者宣教，解释本研究的内容和相关的风险，并向患者讲解正确禁食的方法、重要性和自行延长禁食时间的危害性, 使患者自觉准确执行禁食，同意参加研究的患者签署“知情同意书”；③根据入院的顺序（单双次序）分为两组，即试验组（术前糖预处理，86例）和对照组（术前禁食，86例）。对照组即传统的术前准备，患者于术前一天10pm开始至术前禁饮、禁食；试验组即患者于术前一天10pm禁食，但不禁饮，手术当天麻醉诱导前2 h饮用5％的葡萄糖溶液250 ml，饮用时间在10 min以内。
　　所有患者均同时接受下列围手术期干预措施：术前常规心理辅导和术前宣教；术后预防性使用抗生素（二代头孢菌素加灭滴灵，术后不超过1 d）；化痰方案为喷喉及静脉予化痰药物。
　　第一台手术的麻醉诱导一般在8：30am左右开始。成功麻醉诱导后，置于鼻胃管至距门齿55～60 cm处，确定鼻胃管已到正确位置后，用50 ml的针筒轻度负压尽可能最大程度地抽吸胃液，并用量筒测量胃液量并记录数据。麻醉均采用气管内麻醉。
　　术后当天禁食；术后第1天清流，如患者耐受良好则可逐渐由清流过渡到流质，再到半流、普食。
1.3  手术方式：腹腔镜下胆囊切除术。
1.4  观察指标：①患者术前主观不适感：口渴、饥饿、口干、虚弱、焦虑感。方法：直观模拟标度尺（0～10分），即0分：无不适；0～10分：不适感逐渐增强；10分：不适感最强烈。观察时间：术前一晚10pm、手术当天6am、接通知送手术时。固定1名主管护师和护师在观察时间让患者如实填写问卷，护士及时解释疑问。收回问卷，有效回收率100%；②麻醉并发症：吸入性肺炎的发生率；③胃液量
1.5  统计学分析：使用SPSS 13.0软件（SPSS Inc，Chicago，USA）对统计资料进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料采用两独立样本的t检验，配对资料比较采用配对样本的t检验，对不服从正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验；对计数资料采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1  患者一般资料：总共入组了84例拟行LC术的患者，两组患者在年龄、性别、基础疾病的分布上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2  麻醉并发症及胃液量：入组的172例患者中，并未发现吸入性肺炎的麻醉相关并发症。在试验组中，胃液量平均为（17.95±8.95）ml（5～49）；在对照组中，胃液量平均为（15.40±7.30）ml（0～37），尽管试验组的胃液量的平均值高于对照组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3  患者主观不适感评分：在手术当天6am的评分中，试验组与对照组的患者口渴、饥饿、口干等主观不适感评分比较差异无统计学差异（P＞0.05）。但试验组的患者在麻醉诱导前的主观不适评分中，口渴和饥饿感的发生率均明显低于对照组（P＜0.05），但两组患者口干情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　在对照组中，患者在8am时口渴、饥饿、口干的主观不适感觉均增强，但只有饥饿感的比较差异有统计学意义（P＜0.05），口渴和口干比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　在试验组中，患者在8am时口渴、饥饿、口干的主观不适感觉较6am时均增强，而且所有的比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1  目前禁食、禁饮时间普遍过长：2009年，欧洲快速康复外科工作组（Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group）的指南[2]公布拟行择期结直肠手术的患者术前6 h禁固体食物，术前2 h禁水和术前糖预处理都是循证医学的A级证据。
　　因此本研究根据ERAS指南的推荐，试验组即嘱咐患者于术前一天10pm禁食，但不禁饮，手术当天麻醉诱导前2 h饮用5％的葡萄糖溶液250 ml，饮用时间在10 min以内，并固定1名主管护师和1名护师在观察时间落实干预措施的准确执行。为减少因为模糊预测手术时间而造成的麻醉诱导前禁饮时间参差不齐，本研究只纳入正台手术（早上8：30分开始麻醉诱导）。
3.2  术前禁食、禁饮的不良影响：禁食、禁饮时间较长，会严重影响患者生理、心理状态，易出现口渴、饥饿感从而引发烦躁不安的情绪，影响手术及术后恢复；同时术前长时间禁食、禁饮容易引起术后胰岛素抵抗和高血糖症，且长时间禁食还导致患者对葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收减少，所以过久禁食可能会使手术患者失去最佳的内 环境，也会出现脱水、血容量减少、低血糖、低钾等不良反应[3]。本研究采用直观模拟标度尺（VAS）的方法评估患者的术前主观不适感，操作性强，可重复性高，有助于与国际间资料的比较。结果显示两研究组在干预措施前的主观不适感VAS评分相近，因此试验组与对照组具有可比性。麻醉诱导前2 h口服5％的葡萄糖溶液250 ml可显著减轻患者口渴、饥饿和口干等主观不适感，VAS评分显著低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3.3  术前禁饮不会增加吸入性肺炎的风险：早于1990年Miller BR的研究已显示400 ml的液体胃排空时间为90 min，认为不需禁食过夜，术前禁食禁饮时间与麻醉诱导时胃内容物量之间没有明显的关系[4]；邓硕曾认为如果禁饮时间超过2 h，则胃内液体量与禁饮时间没有关系，而主要有胃本身的分泌量所决定，所以长时间的禁饮并不能改善胃内环境，相反正常情况下，清流质还可加速胃的排空[5]。与国内外许多研究相似，本研究的结果显示试验组的胃液量（17.95±8.95）ml稍高于对照组（15.40±7.30）ml，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在本研究入组的84例患者中，并无一例出现吸入性肺炎的麻醉并发症，故高超的麻醉技巧和准确把握术前禁饮时间可有效降低吸入性肺炎的风险，因此将禁食、禁饮时间分别缩短至6 h和2 h是可行的，也是安全的。其中，正确的术前宣教，提高医患双方对术前禁食、禁饮的正确认识，详细和患者讲解禁食、禁饮的目的和要求，以及禁饮时间过长或过短的严重后果尤为重要。
　　根据循证医学的观点, 择期LC的手术患者麻醉诱导前2 h口服5％的葡萄糖溶液250 ml，并不增加吸入性肺炎发生率，而且胃液容量并无明显变化，是安全有效的；糖预处理可显著减少患者口渴、饥饿、口干等主观不良感觉，增加患者术前舒适度，充分体现“以人为本”的护理理念，提高护理质量。
4 参考文献
[1] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京:人民军医出版社,1998:963.
[2] Lassen K,Soop M,Nygren J,et sus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations[J]. Arch Surg,2009,144(10):961-969.
[3] Moro tion of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol,2004,54(2):261-275.
[4] Miller BR,Tharp JA,Issacs c residual volume in infants and children following a 3-hour fast[J].J Clin Anesth,1990,2(5):301-305.
[5] 邓硕曾.术前禁食固体与透明液体应区别对待[J].临床麻醉学杂志,2000,16(6):275.