尿毒症性心包炎临床诊治探究

摘　要：目的：探讨尿毒症性心包炎病因、诊断与治疗的方法及效果。方法：选取尿毒症性患者48例，对患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经充分透析和综合治疗，患者中32例于4周内症状缓解，经心脏彩色多普勒超声检查发现积液吸收；5例年龄较大、病程较长、病情较重的患者进行血液滤过治疗，2次/周，积液在2个月内吸收；4例出现合并肺部感染死亡；7例合并多脏器功能衰竭而死亡。结论：尿毒症性心包炎成因机制复杂，应当及时进行诊断并采取针对性治疗和控制，能够获得较好的临床效果。

关键词：尿毒症性心包炎；血液透析；诊治研究
    尿毒性心包炎是慢性肾功能衰竭的常见并发症之一。一般认为尿毒症性心包炎是死亡的先兆，在慢性肾衰患者的发生率在40%～50%。透析以前的时代，据资料表明，从心包炎出现到死亡，平均存活10 d。尿毒症性心包炎可发展为心包填塞。自透析普遍开展以来，方知心包炎是可逆的。据资料表明，经慢性透析后心包摩擦音可在透析后平均29 d消失。亦有一部分患者在透析过程中出现心包炎，可能是肝素化后造成出血性心包炎^[1]。文章分析收治的尿毒症性心包炎患者临床资料，探讨尿毒症性心包炎的诊断与治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取我院2002年1月～2010年12月收治的尿毒症性心包炎患者48例，其中男28例，女20例，年龄22～65岁；原发病分别为：慢性肾小球肾炎30例，高血压肾病8例，糖尿病肾病8例，肾病综合征2例。全部患者均符合尿毒症性心包炎的诊断标准。除尿毒症的一般表现外，患者均有心前区疼痛，表现为程度不同的胸骨后刺痛、压迫或剧烈疼痛，特别是深吸气及平卧时加剧。其中22例出现劳力性呼吸困难端坐呼吸、咳嗽、心悸。此外，也有气促、双下肢水肿、胸闷等症状较轻的患者。全部患者有心包摩擦音，其中33例为透析前心包炎，15例为透析后心包炎。

1.2  诊断标准：经实验室检查，48例患者全部BUN＞20 mmol/L，Scr＞445μmol/L，均伴有不同程度低钙、贫血及低蛋白血症。8例曾有过白细胞数目增高。心电图上来看，多数患者表现为QES波群的低电压，T波倒置或平坦，一半患者的P波增宽且有切迹。5例伴有室上性心率失常。X线显示，全部患者心影呈轻或中度增大，三角形肺门影增大，心缘变直。超声心动显示，患者心包内都有不等量的液性暗区和程度不同的粘连。计算机断层摄影显示，22例心包壁的图像曲线呈现出致密组织现象，有增厚。

1.3  治疗方法：所有患者均进行强化血液透析治疗，每周进行6次。与此同时，给予患者注射白蛋白和氨基酸，严格控制水盐摄入量，并对症治疗。抗凝治疗运用的首剂肝素减量，在后续透析过程中，肝素的追加量逐渐减少，每次约采用低分子肝素钙4100AXaIU。疗程期间，需用盐水冲洗透析器和管路，其中年龄较大、病程较长、病情较重的5例患者，进行血液滤过治疗，2次/周。

1.4  疗效标准：预后心包积液消失，腹腔积液消失，心影有所减小，超声心动图显示液性暗区消失，临床症状缓解。根据恢复时间和预后存活状况划分，其中4周内基本恢复，预后存活的患者，为显效；4～8周内基本恢复或改善，预后存活的患者为有效；8周以上有所改善或预后死亡患者，确定为无效。

2 结果

    经充分透析和综合治疗，患者中32例于4周内症状缓解，经心脏彩色多普勒超声检查发现积液吸收；5例年龄较大、病程较长、病情较重的患者进行血液滤过治疗，积液在2个月内吸收；4例出现合并肺部感染死亡；7例合并多脏器功能衰竭而死亡。总有效率为77.1%。

3 讨论

    尿毒症性心包炎是尿毒症代谢产物累及多脏器病变之一，其发生率可高达25%～40%，发病机制目前医学界认为多与些列因素相关：①毒物积聚：尿毒症的毒素主要包括小分子的含氮物质、尿酸、尿毒、胺类、瓜类等蛋白质的代谢废物，也包括潴留血内的过多激素的中分子及大分子毒性物质降解能力下降，而导致血管壁的通透性加强，最终使高蛋白质的液体渗出到心包腔；②容量负荷过高：毛细血管内部的静水压升高及血浆外渗所致；③异常代谢：血浆胶体的渗透压下降及低蛋白血症等诸多因素都有可能是本病的致病因素^[2-3]。

    血液透析对尿毒症性心包炎是具有肯定疗效的，同时尿毒症性心包炎也是急诊血液透析的指征之一，由于尿毒症患者血小板数量减少、功能出现障碍、纤溶活性降低，可出现自发性的出血倾向，继而导致心包腔内出血情况发生。经临床证实，尿毒症性心包炎一般在4周内可有效好转，心包积液渐渐吸收，心包内摩擦音消失。观察表明BuN，SCr的水平是诊断心包炎是否出现的指标，而血液透析是能有效使心包积液和心包摩擦音彻底消失的主要治疗手段，报告称临床治愈率为76%左右，与我们的研究结果77.1%差异无统计学意义（P＞0.05）。而对于症状较重、病程较长、年龄较大的患者，通过血液滤过的治疗则效果更好一些。对于心包积液大量的患者，应尽早行心包穿刺和心包引流，以防止心包压塞，同时进行适量地塞米松于心包腔内注射，以防缩窄性心包炎的发生。术后采用抗生素和无肝素透析。治疗过程中严格定期复查心脏超声，了解积液的消失情况和血液流动力学的状态。因而，对于慢性肾功能衰竭中末期的患者来说，严格功能的超声心动图检查，才能及早发现心包积液的出现，及早治疗，才能有较好的疗效。而对于长期维持血液透析的患者，更应定期对超声心动图进行复查，尤其是透析后出现胸痛、胸闷、心悸、憋气、发热、不能平卧、脉压差低、呼吸困难等症状的患者，更应及早进行超声心动图检查，做到早诊断、早治疗、从而减轻患者痛苦，提高治愈率。

4 参考文献

[1] 吴晓秋.尿毒症性心包炎24例分析[J].中国误诊学杂志,2007,27(21):5146.

[2] 任桂兰.尿毒症性心包炎28例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,24(4):538.