根治性膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱术的临

摘　要：目的：探讨根治性全膀胱切除、去带乙状结肠原位新膀胱的疗效和并发症的防治。方法：对26例膀胱癌患者用根治性膀胱全切除及去带乙状结肠原位新膀胱术治疗，对其疗效及并发症的防治进行分析。结果：疗效比较令人满意，并发症主要包括心血管、泌尿系统、消化系统等方面。结论：根治性全膀胱切除、去带乙状结肠原位新膀胱的疗效满意，具有较好的应用价值；加强围手术期护理，减少并发症，对提高手术疗效是至关重要的。

关键词：膀胱肿瘤；根治性膀胱全切；乙状结肠原位新膀胱
　　膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，分为浅表性及浸润性两类。复发性膀胱癌、多发浅表性膀胱癌或浸润性膀胱癌均需行根治性膀胱全切加尿流改道。与其他尿流改道方式不同，原位新膀胱术是将构建的储尿囊与尿道吻合，保留完全的控尿、排尿功能，无需集尿袋或者导尿管，这极大的改善了患者术后的生活质量，因而愈来愈被因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受，但该手术复杂、围手术期并发症多，处理好并发症是手术成功的关键[1]。2002年6月～2008年1月，对26例膀胱癌患者行根治性膀胱全切及去带乙状结肠原位新膀胱术，并于术后随访6～52个月，平均24个月，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2002年6月～2008年1月，我院对26例膀胱癌患者行根治性膀胱全切，去带乙状结肠原位新膀胱术，患者皆为男性，年龄44～76岁，平均（65.1±2.3）岁，病程4个月～3年。所有病例术前膀胱经镜活检或TURBT证实为恶性瘤，其中6例为浅表性膀胱肿瘤复发，20例为浸润性肿瘤术前行CT、B超和膀胱镜检查，证实无淋巴结转移和盆腔侵犯，肿瘤不累及膀胱颈和尿道。肠道造影测得乙状结肠长度＞25 cm。术前化验肝功、肾功及心肺功能正常，无手术禁忌证；并收集患者的体重、肿瘤病史、手术方式、手术后并发症、全胃肠外营养应用抗生素应用、住院时间等资料。
1.2  手术方法：①术前3 d起口服甲硝唑及庆大霉素，术前1 d禁食，口服250 ml的20%甘露醇和1 000 ml 5%葡萄糖盐水，清洁肠道，并适当补充电解质；②平卧全身麻醉，取下腹正中切口至脐下平面，切开腹壁，找到输尿管、输精管，分离输尿管，分别结扎输精管两断端及结扎输尿管远端，于膀胱输尿管连接处切断输尿管，插入6F号导尿管，以引流尿液，依同法处理对侧输尿管；分离膀胱上动静脉并结扎之，沿迪农威利氏筋膜逐渐分离膀胱至前列腺后壁前列腺尖部，分别分离、结扎，切断膀胱侧韧带及其膀胱中、下动静脉，缝扎前列腺前静脉丛，于前列腺尖部置Satinsky钳钳夹前列腺膜上部尿道，根治性切除膀胱，所有盆腔淋巴及脂肪组织，盆腔内压迫止血；③参照Reddy等的方法，截取活动度好、带血管蒂乙状结肠20～25 cm，行直肠乙状结肠吻合恢复消化道；于截取的乙状结肠肠袢两端后外侧各留下长2～3 cm、宽0.5 cm结肠带做输尿管吻合，于中点留下1 cm约结肠带，其中点做尿道内口，剔除其余结肠带，仅保留环形肌，然后U型折叠，从折叠内侧缘最低位开始缝合，形成储尿囊；用Leadbetter技术完成双侧输尿管与新膀胱的抗返流吻合，尿道断端与新膀胱则用用5 针法端端吻合，检测新膀胱水封性良好并确定盆腔无活动性出血后，留置盆腔引流管1根，关闭腹腔；④术后开始行膀胱冲洗，每天用1:5 000呋喃西林液冲洗1次，生理盐水冲洗2次，直到冲洗液澄清为止；积极抗炎，止血，营养支持治疗，密切检测各项生命体征[2]。
2 结果
　　26例手术均顺利完成无围手术期死亡，手术时间为6.1～7.6 h，平均6.6 h。术中失血量650～3 400 ml，平均1 200 ml，术后进行TPN至胃肠功能恢复，新膀胱呈U形，容平均270 ml，膀胱残余尿平均14 ml，最大尿流率10 ml/s，住院日15～104 d，平均30.2 d。术后发生并发症12例（46.15%），并发症主要涉及心血管系统、泌尿系统和消化系统等。
2.1  心血管系统并发症：1例血压升高，通过监测中心静脉压、控制液体入量使血压恢复正常；1例发生下肢动脉血管痉挛，术后24 h自然恢复。
2.2  泌尿系统并发症：并发症的发生以泌尿系统最为常见，3例在6个月后白天控尿逐渐恢复正常，夜间仍需用尿垫，2例因输尿管储尿囊吻合处狭窄和尿液返流导致肾积水，以致血肌酐升高，行冷刀尿道狭窄瘢痕切开后排尿通畅，肾功能恢复；1例因医生进行尿路冲洗后尿液返流，导致急性肾盂肾炎[3]。
2.3  消化系统：2例术后24～36 h发生应激性溃疡发生于表现为胃肠引流管内引出咖啡色液体；1例粪尿瘘，采取全胃肠外营养和持续低压引流，直到瘘口愈合。
2.4  其他并发症：1例切口感染，经治疗后痊愈。
3 讨论
　　目前，在根治性膀胱全切后最常用于构建储尿囊的是末段回肠或乙状结肠，Reddy提倡使用乙状结肠作为膀胱替代物尿囊，这是因为乙状结肠：更接近尿道便于吻合，能很好地抗输尿管反流；与膀胱有相同脊段的神经支配，切除后对营养消化、吸收和水盐代谢的影响小；黏液分泌少，有利于尿液排出[4]。本组手术均顺利完成无围手术期死亡，手术时间平均为6.6 h，术中失血量650～3 400 ml，平均1 200 ml，新膀胱呈U 形，容平均270 ml，膀胱残余尿平均14 ml，最大尿流率10 ml/s，住院日15～104 d，平均30.2 d。
　　但是本手术侵袭大，出血多，术后易出现多种并发症，本组术后并发症为12例（46.15%），并发症主要涉及心血管系统、泌尿系统和消化系统等。心血管系统的并发症，主要出现于术中，因此术后应用心电监测仪严密监测血压、脉搏、血氧等情况，鼓励患者做伸、屈腿运动，定期行下肢肌肉按摩， 促进血液回流、防止下肢静脉血栓形成；用抗返流输尿管储尿囊吻合会导致吻合处狭窄的，而狭窄就会严重破坏肾功能，因此术后妥善固定输尿管支架管并保持通畅，患者要定时挤捏尿管，预防血块或黏液形成较大团块阻塞尿管，如若发生及时通知医护人员处理；术后2～3周开始循序渐进锻炼新膀胱，定时夹闭、开放导尿管，每天有规律的锻炼提肛肌及腹部肌肉，加强盆底肌训练，以锻炼新膀胱的反射功能，加强排尿功能；术后应留置胃管进行胃肠减压，减少患者腹胀不适及术后呕吐、误吸发生率，并可减少伤口张力，促进胃肠道功能的恢复，为了减少消化系统的并发症，应该选择适当的肠断部位，并保持断端血供完好，吻合时不有张力，避免肠内容物溢出等，术后还要遵医嘱给予有效的抗生素、胰岛素、止血药物等减少感染的发生 [5]。
　　总之，根治性膀胱全切去带乙状结肠去带原位新膀胱术，具有良好的排空能力和可控性，围手术期的治疗及护理，预防或早期发现并治疗并发症，对保证手术疗效，提高患者生活质量非常重要。
4 参考文献
[1] 梅  骅.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1997:840.
[2] Rane A,Kommu S,Eddy B,et al evaluation of a novel laparoscopic port(R-Port TM)in urology and evolution of the single laparoscopic port procedure(SLIPP)[J].J Endourol,2007,21(11):22.
[3] 丁明霞,王剑松,石永福.乙状结肠原位新膀胱术的临床疗效观察[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2010,2(4):207.
[4] 黄珍华,石碧兰.膀胱全切、乙状结肠原位膀胱术的围手术期护理[J].当代护士,2007,10(2):17.
[5] 郝恩源,高建邦,罗树立.全膀胱切除、去带乙状结肠原位新膀胱围手术期并发症的处理[J].中国老年学杂志,2007,12(32):2298.