误诊为类风湿性关节炎的急性淋巴细胞白血病患
摘 要:目的:回顾性分析误诊为类风湿性关节炎(JRA)的急性淋巴细胞白血病(ALL)患儿临床资料,与同期住院确诊为JRA患儿进行对照,为早期诊断提供线索,避免误诊。方法:收集11例以关节痛为主要表现、误诊为JRA的患儿临床资料,以同期确诊为JRA的13例患儿为对照组,对比两组年龄、病程、血常规、生化指标、X线表现等。结果:误诊组11例仅1例关节X线提示椎体变形异常,而对照组13例中7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞(N)比例、血小板(PLT)值及C-反应蛋白(CRP)均明显低于对照组(P<0.05),而LDH及HBDH均明显增高(P<0.05)。结论:以关节痛为主要症状、病程相对长,但缺乏JRA典型临床及实验室表现患儿需考虑ALL,应及早行骨髓穿刺,慎用激素。
关键词:急性淋巴细性胞白血病;类风湿性关节炎;误诊
急性白血病是造血系统恶性疾病,在我国小儿的恶性肿瘤中发病率最高,其中80%以上为急性淋巴细胞白血病(ALL)。由于小儿ALL早期临床表现无特异性,常不被重视或误诊为其他疾病,以致延误治疗。回顾性分析11例误诊为类风湿性关节炎(JRA)的ALL患儿临床资料,与同期住院确诊为JRA患儿进行对照,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2005年1月~2009年12月在本院住院、以关节痛为主要表现的31例ALL患儿中,误诊为类风湿性关节炎(JRA)的11例为误诊组,其中男5例,女6例,平均年龄(6.65±3.08)岁。同期在本院住院、确诊为JRA的13例患儿为对照组,其中男6例,女7例,平均年龄(7.94±4.0)岁。
1.2 诊断标准:ALL诊断依据全国统一标准[1-2],经骨髓细胞学并免疫单抗确诊。JRA诊断符合美国风湿病学会1989年修订的JRA诊断标准。
1.3 方法:回顾性分析两组患儿相关资料,包括性别、年龄、患病时间(病程)、主要临床表现、血常规、生化指标及临床分型等。
1.4 统计学处理:采用SPSS软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均值±标准差()表示,组间比较采用t检验或方差分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。误诊组11例中,临床分型SR 5例,MR 5例,HR 1例。误诊组平均病程(116.15±106.81)d,对照组平均病程(57.55±52.46)d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。误诊组关节影像学仅1例提示椎体变形,而对照组7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞(N)比例、血小板(PLT)值及C-反应蛋白(CRP)均较对照组明显减低(P<0.05),而LDH及HBDH均明显增高(P<0.05)。见表1。
11例误诊为JRA的ALL患儿均缺乏典型的关节炎表现,3例曾多次骨穿均未达ALL诊断标准,其中2例(1例ANA强阳性)分别于病程5个月、8个月时予激素治疗,致诊断ALL时病程长达10~12个月。
表1 误诊组与对照组临床检测指标比较 ()
组别 | WBC(×109/L) | N(%) | HGB(g/dL) | PLT(×109/L) | CRP(mg/L) | LDH(mmol/L) | HBDH(mmol/L) |
误诊组 |
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病初 | 12.63+14.35 | 45.19+24.24 | 10.95+2.27 | 219.62+131.84 | 19.58+16.26 | 227 | 791 |
诊断时 | 13.30+19.47 | 31.98+24.42 | 10.69+2.02 | 219.61+105.31 | 29.11+31.86 | 156 | 472 |
对照组 |
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病初 | 19.59+10.09 | 75.83+16.31 | 11.52+1.09 | 411.09+116.90 | 97.06+84.97 | 158 | 115 |
诊断时 | 20.72+9.46 | 71.81+17.72 | 11.22+1.28 | 525.36+177.17 | 85.80+73.21 | 88 | 134 |
病初两组t(P)值 | -1.350(0.191) | -3.560(0.002) | -0.775 (0.447) | -3.562 (0.002) | -3.231(0.004) | 2.742 | 3.521 |
诊断时两组t(P)值 | -1.152(0.262 ) | -4.493(0.000) | -0.744(0.464) | -5.236 (0.000) | -2.530(0.019) | 0.012 | 0.002 |
3 讨论
国内外均有报道关节痛常见于白血病,是较易误诊的一类症状[3-8]。儿童关节、肌肉痛症状中,从发病至确诊为肿瘤的平均时间为3.2个月,提示有关节痛症状者为较难确诊患儿,其病情进展相对较缓,早期无血液学改变,应尽早做骨穿[9-10]。ALL患儿在血液系统出现改变之前,经常以骨骼、肌肉、关节痛为主诉症状,这就给临床诊断带来困难,常常被误诊为生长痛、风湿、类风湿、关节炎等疾病。但生长痛多为入睡前、夜间痛,程度偏轻,发病年龄为快速生长发育期儿童,不影响正常活动;而典型风湿症状为骨关节痛、发热、疲劳,体重下降、肝肿大、关节炎。恶性肿瘤多为无关节局部症状的骨痛,为肿瘤细胞浸润骨膜所致,严重的持续症状、缺乏典型的实验室指标、X-线、骨扫描影像学未见异常[8,11]。不到1%的骨关节痛患儿被证实为恶性肿瘤,发病至诊断中位时间为3.2个月,以孤立性大关节症状为主,所有患儿LDH均升高,WBC基本在正常范围[10]。当以骨关节痛为主要症状尤其是不符合典型性风湿性疾病指标,同时高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范围,也需要考虑恶性病的可能,确诊需做骨穿、骨髓活检、淋巴结活检等。与临床不相符的骨痛程度及不典型的关节炎表现,尤其是出现系统表现时往往暗示可能存在恶性肿瘤[12]。Jones 等报道有3个重要因素提示ALL可能,低白细胞数<4×109/L,血小板偏低(150~250)×109/L及夜间痛发作,具备以上3点ALL诊断率高达85%~100%[7]。因此建议,当患儿出现新的骨关节痛时,全面的血液学检查十分必要。本研究中关节痛的疼痛程度不一,多与临床体征不符,无典型关节炎表现。关节X线检查误诊组仅1例提示椎体变形,而对照组7例提示不同程度积液或滑膜增厚(P<0.01)。误诊为JRA的ALL患儿N、PLT值均较JRA明显低,同时LDH及HBDH呈现高值水平。误诊为JRA的ALL患儿中,3例曾多次骨穿未达ALL诊断标准,其中2例(1例ANA强阳性)分别于病程5个月、8个月时予激素治疗,致诊断ALL时病程长达10~12个月。故JRA诊断及激素应用应慎重,不典型关节痛病例宜首先除外恶性肿瘤,可能需要多次、多部位骨穿以诊断。
综上所述,小儿ALL临床表现的变化多样,当血常规呈现WBC、HGB、PLT 三系明显减低时不难诊断。但当临床遇到不典型症状者,尤其对于早期血常规仅轻度异常时,临床医师应提高警惕,提高对该疾病的认识。遇到一些可疑的病例,如不明原因的发热、贫血、骨关节痛等病例,详细询问病史,仔细全面查体注意有无肝脾淋巴结肿大,同时短期内动态观察外周血常规变化,及时发现异常,对不具备JRA诊断标准的关节痛病例需考虑到白血病,骨髓穿刺,骨髓穿刺液作骨髓细胞学、免疫学等检查,做到早期诊断早期治疗。
4 参考文献
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