锁定加压钢板（LCP）治疗股骨粗隆间骨折的疗效

摘　要：目的：讨论应用锁定加压钢板（LCP）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：总结采用LCP治疗股骨粗隆间骨折36例。结果：所有患者获得随访，平均随访12个月，全部骨性愈合，无髋内翻、下肢短缩、钢板螺钉滑脱、折断，无加压钉穿出股骨头、位置不良等并发症，患肢功能优良率为94.4%。结论：LCP治疗股骨粗隆间骨折是一种有效可靠的内固定方法。

关键词：股骨粗隆间骨折；LCP；内固定术

　　随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率有呈逐年上升的趋势，而且发病年龄也在升高[1]。由于保守治疗并发症发生率及病死率较高，大多数学者主张早期手术治疗[2-4]。2007年7月～2009年8月笔者采用股骨近端锁定加压钢板（LCP）治疗股骨粗隆间骨折36例，经过 5～20个月随访，疗效肯定，LCP固定为股骨粗隆间骨折患者提供了一个良好的治疗方法。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2007年7月～2009年8月，江苏省泰州市人民医院骨科应用国产股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折36例，其中男20例，女16例，年龄48～85岁，根据改良Evans分型：I型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型：2例。术前伴高血压、糖尿病15例。随访时间5～20个月。粗隆间骨折术前、术后分别见图1、图2。

　　　　　　　　　　　　　　　　　图1  粗隆间骨折（术前）      图2  粗隆间骨折（术后）
1.2  方法
1.2.1 术前准备：患者入院后均采用胫骨结节牵引2～7 d，复查X线片示骨折端大致牵引复位。术前控制高血压、糖尿病，一般情况控制良好。
1.2.2 手术方法：麻醉方法：硬膜外或全身麻醉。体位：仰卧位于牵引床上。在C臂机监视下进行初步牵引复位，手术采用髋关节外侧切口，电凝止血，暴露骨折断端，不完全剥离骨膜，复位骨折断端，将股骨近端锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆上缘，在钢板远端钻入1枚普通加压螺钉，收紧使钢板与股骨贴近，采用克氏针导针通过钢板锁定孔向股骨颈方向钻入导针，导针方向由钢板锁定孔上螺纹决定，角度相对固定，C臂机透视股骨颈正侧位示导针位置直至良好，骨折断端复位良好，在螺钉导向套筒的指引下，选择3枚合适长度的锁定螺钉钻入股骨颈内，其余螺钉同法固定。对于Ⅲ型、Ⅳ型予以人工骨植骨。手术时间40～110 min，平均65 min，术中出血150～600 ml，平均300 ml。彻底冲洗切口，放置引流管逐层关闭切口。
1.3  术后处理：术后预防感染、抗凝等对症治疗，定期切口换药，48 h内拔除引流管，1周后开始床上功能锻炼，术后2个月扶拐下地无负重活动，一般在术后影像学显示骨折愈合后及主诉无疼痛后开始完全负重行走，至少为3个月。
2 结果
　　36例全部获得随访，随访时间6～20个月，平均12个月，骨折全部愈合，愈合时间为6～12个月。手术切口均为一期愈合，无感染发生，无明显髋内翻及下肢短缩畸形，无钢板及螺钉断裂。髋关节功能根据Sanders髋关节创伤后功能评分，定量评价疼痛、行走、功能、运动肌力量、日常生活、X线评价等6项内容，每一项计10分，总分为60分[5]。总分达55～60分为优秀，45～54分为良好，35～44分为差，＜34分为失败。本组病例术后髋关节功能优秀29例，良好5例，可2例。患肢功能优良率为94.4%。
3 讨论
　　老年人特别是绝经后妇女，是骨质疏松症的好发人群，也是骨质疏松性骨折的高危人群，股骨粗隆部Wards三角区是人体骨骼中最早发生骨质疏松的部位，因此它也是老年人最常见的骨折部位，约占全身骨折的3%～4%，有人称之为老年人的最后一次骨折。以往的保守疗法（2～3个月的卧床牵引治疗）虽然在部分病例中能达到愈合目的，但长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及压疮等并发症，严重威胁患者生命；另外外固定不确实造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。Davidson等报道老年骨折患者经非手术治疗后1年内病死率为26％，存活者1～2年后疼痛率为27％，髋关节功能受限率为60％[6]。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。
　　关于股骨粗隆间骨折内固定的方法较多，如多枚斯氏针、空心钉、鹅头钉、 加压髋螺钉接骨板（DHS）、Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）等，目前较为常用的内固定方法为DHS、Gamma钉、PFN等。对于老年人股骨粗隆间骨折，因绝大多数合并骨质疏松，其骨质条件较差，强度和把持力不足，骨折端血运差，采用上述内固定较易出现螺钉松动、拔钉、切割而导致骨折再移位、髋内翻以及骨折不愈合等，严重者可出现螺钉穿出股骨头[7-8]。
　　LCP是随着生物学固定（BO）理论而出现的内固定器械。LCP钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力，接骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，最大程度的减少了对骨血运的影响。由于螺钉锁定在钢板上，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板未达到充分的解剖塑形，仍可维持骨折端复位后的位置，其更像一个内固定支架，在固定骨骼时，可以允许与骨骼之间有一间隙。同时，由于LCP不需剥离骨膜，可最大限度地减少对骨折局部血运的损伤，起到了“生物学钢板”的作用。股骨近端锁定钢板（LCP）可用于各种类型的粗隆间骨折，且不会影响逆粗隆骨折导致的剪切应力致使钢板及螺钉断裂，优于传统的DHS[9-10]。
　　手术操作特点，手术应在C臂机监视下进行，术前复位是手术的关键。考虑股骨颈10°前倾角，进针点在粗隆下2～2.5 cm处，3根锁定钉均匀分布在股骨颈内，考虑到股骨颈的三维空间，螺钉起到支架支撑作用，术中需先复位骨折，使钢板与股骨粗隆处贴近，经股骨外侧皮质将股骨距、头内侧压力骨小梁及股骨粗隆部一体固定，其固定位置符合髋关节的负重力线。所以对于股内外侧皮质完整性或完整性遭到严重破坏时，股骨近端锁定钢板不受影响，因为其三维钉形成支架作用固定于钢板，所以内固定本身固定于股骨，所以比较稳定，不形成应力，对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折更有优势，术后内固定不易出现松动、断裂，但术后需卧床2～3个月。
　　老年患者往往合并较多内科疾病，手术耐受性较差，风险较大，因此术前应全面了解患者全身状况，积极治疗内科并发症，以增加手术的耐受性。围手术期应着重防止肺感染、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，同