经胸超声心动图在Amplatzer封堵器治疗PDA中的应用

摘　要：目的：评价经胸超声心动图（TTE）在Amplatzer封堵器经导管治疗动脉导管未闭（PDA）中的应用价值。方法：拟行PDA封堵术的患者44例，应用TTE观察降主动脉与左肺动脉间相通的动脉导管位置、直径及长度，测量PDA最窄处直径；心血管造影选用猪尾管，行左侧位造影，测其最窄处径线，并对两种方法的测量值进行比较，术后24 h、1周、1个月、6个月行TTE检查观察封堵效果及有无并发症。结果：全组PDA封堵成功率为100%，术后所有患者胸骨左缘第2肋间连续性杂音消失，10 min后行左侧位降主动脉造影示40例完全堵闭（91%），4例存在极少量残余分流，但无溶血，且1周后TTE示残余分流消失，术后1个月、6个月行TTE检查无残余分流及并发症。结论：TTE可作为术前病例的初步筛选，PDA封堵器的型号选择需结合心血管造影与TTE测量综合分析，术后有无残余分流及随访依靠TTE，TTE与心血管造影在Amplatzer封堵器封堵治疗PDA中相互补充，缺一不可。

关键词：经胸超声心动；Amplatzer封堵器；心血管造影；动脉导管未闭
动脉导管未闭（Patent ductus arteriousus，PDA）是常见的先天性心脏病，以往的根治方法为传统外科开胸手术。但开胸手术有损伤大、恢复慢等缺陷。Amplatzer封堵器是一种新型的PDA封堵器，云南省大理白族自治州人民医院自2004年应用国产Amplatzer封堵器（深圳先健公司）治疗动脉导管未闭44例，取得了满意的临床效果，应用Amplatzer封堵器经导管治疗动脉导管未闭（PDA）成功的关键在于PDA最小直径的准确测量、分型及Amplatzer封堵器型号的正确选择。
1 资料与方法
1.1  一般资料：全组经导管堵闭PDA 44例，男15例，女29例，年龄2～57岁，体重6～70 kg。所有患者体检发现胸骨左缘第2、3肋间有连续性杂音，均经超声心动图确诊为PDA。降主动脉造影证实PDA漏斗型30例，管型11例，类似窗型3例。
1.2  国产Amplatzer封堵器选择：由深圳先健公司制造，整套系统由蘑菇伞器、输送钢丝、导入短鞘、输送长鞘组成。
1.3  方法
1.3.1 TTE检查：使用美国Acuson公司的Sequoia 512及GE公司ViVi7 Dimension彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.0～3.5 MHz。在大动脉血管短轴切面及胸骨上窝切面观察降主动脉于左肺动脉间相通的动脉导管的位置、直径及长度，CDFI检测动脉导管的血流方向，CW检测动脉导管的最大跨瓣压差。
1.3.2 心导管造影检查：使用美国飞利浦公司的Allura Xper FD20数字减影血管造影机，选用猪尾管，置于主动脉弓降部，造影剂使用优维显370，剂量按1.5 ml/kg，高压注射器1.5～2.0 s注入，50帧/s记录，行左心造影。由影像医师及术者共同分析动脉导管形态，认为满意后，测其最窄径线。
1.3.3 封堵器堵的选择及PDA的定位：选择测量的PDA最小直径加2～4 mm作为封堵器尺寸选择的初步标准，观察 PDA位置、形态、与气管前壁相对位置。
1.3.4 术后随访：术后24 h、1周、1个月、6个月行TTE检查观察封堵效果及有无并发症。 
2 结果 
　　主动脉造影显示PDA呈漏斗型30例，管型11例，类似窗型3例，最狭窄处直径为2.1～14.0 mm，选用封堵器直径为（4～6 mm）～（22～24 mm）。采用Amplatzer封堵器治疗PDA 44例患者均1次封堵成功，封堵成功率为100%，置入后“腰部”有明显切迹，释放Amplatzer封堵器后再造影，发现4例有极少量残余分流；术后即刻右心导管检查，与术前肺动脉压（47.2±18.6）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）相比，术后即时肺动脉压（18.2±7.9）mm Hg显著下降（P＜0.01）。术后所有患者胸骨左缘第2肋间连续性杂音消失，10 min后行左侧位降主动脉造影示40例完全堵闭（91%），仅4例存在极少量残余分流，但无溶血，且1周后超声心动图示残余分流消失。术后1个月、6个月行TTE检查观察有无残余分流及动脉导管未闭再通，全部病例动脉水平分流消失，无残余分流，所有病例左心房、左心室均有不同程度的缩小，封堵器未见移位。
3 讨论
　　自1967年Porstmann等首次非开胸成功治疗动脉导管未闭（PDA）以来[1]，避免了外科手术全身麻醉、开胸、开心及体外循环等手术创伤及患者的心理负担。近10年来随着Rshkind双面伞、Sideris纽扣补片、Cook和Pfm弹簧圈[2-3]，新的装置不断应用于临床，治疗效果不断提高，但由于其适应证窄，残余分流发生率高，从而限制了它们的临床应用。Amplatzer封堵器是一种新型的封堵器，它克服了上述方法的缺点和限制，适用于体重5 kg以上，最窄径1.5～14 mm的几乎各类型PDA，成为PDA治疗的首选方法，使PDA的介入治疗逐步走向成熟[4-8]。
　　PDA的封堵介入术的成功关键在于准确测量PDA最小直径，及据此选择的封堵器型号，选择何种类型和型号的封堵器治疗PDA，除与PDA的最小直径有关外，还要考虑PDA的形态。TTE具有无创、安全、操作简便、图像清晰等优点，术前可以测量导管的直径，根据CDFI初步判断PDA的形态，在术中可监测封堵器的位置及与周围组织的关系，封堵术后可观察有无残余分流及分流量的评价[9]。本组TTE在术前筛选患者，术中结合造影测量的PDA最小直径选择封堵器型号，术后检测有无残余分流及残余分流量的评估，对心脏血流动力学评价及疗效观察起重要作用。虽然TTE可以初步判断PDA形状，但起确诊作用的是心血管造影，它不仅可以清楚看到PDA形态、分型，还可以对同型的PDA进一步细分，如漏斗型中漏斗的大小、深浅，根据形态决定封堵器的选择。
　　有学者认为，经静脉普通导管通过PDA时可能对PDA产生刺激，引起PDA痉挛，从而使所测的PDA最小直径较实际值小[10]。因此本组均在造影后再通过PDA建立轨道，PDA最小直径的测量结果排除了此因素的影响。但本组资料同样显示，经心导管造影测得的PDA最小直径较TTE测的结果小，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能为心血管造影时冷的造影剂同样刺激了PDA，引起痉挛，使所测的的PDA最小直径较实际值小。而TTE测量PDA最小直径不存在上述问题，更接近实际值，但是超声的测量点、PDA管壁显示欠清楚等因素同样影响了PDA最小直径的测量值。因此，PDA最小直径的测量需结合心血管造影与TEE测量结果，综合分析，才能更接近实际值，从而决定封堵器大小的选择。
　　因此，TEE可用于术前病例的初步筛选，PDA的分型需心血管造检查，PDA最小直径是结合心血管造影与TEE测量综合分析的结果，术后有无残余分流及随访依 靠TTE。TTE与心血管造影在Amplatzer封堵器封堵治疗PDA中相互补充，缺一不可。
4 参考文献
[1] Porstmann W,Wierny L,Warnke e of the persistent ductusar teriosus with outthoracotomy[J].Ger Med Mon,1967,12(6):259.
[2] Rashkind WJ,Mullins CE,Hellenbrand WE,et gical closure of patent ductus arterionsus:clinical application of the Rashind PDA oceluder system[J].Circulation,1987,75(3):583.
[3] Jaeggi ET,Fasnacht M,Arbenz U,et al,Transcatheter occlusion of the cook detachable coil and the Rashkind umbrella daveice:comparison between the patent ductus arteriosus with a single device technique[J].Int JCardiol,2001,79(1):71.
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[5] Thanopoulos B,Hakim FA,Hiari A,et r experience with transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using the Amplatzer duct occluder[J].J Am Coll Cardiol,2000,35 (4):1016.
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[8] 汪  伟,黄先玖.Amplatzer蘑菇伞治疗小儿动脉导管未闭25例临床分析[J].浙江预防医学,2005,17(8):45.
[9] 李  彬,胡世红.超声在先天性心脏病介入封堵治疗中的应用[J].临床超声医学杂志,2006,8(4):239.
[10] 蒋世良,戴汝平,赵世华,等.应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭[J].中华放射学杂志,1999,33(11):745.