儿童肱骨髁上骨折及陈旧性骨折治疗体会

摘　要：目的：探讨儿童肱骨髁上骨折治疗方法的选择与肘内翻畸形的预防。方法：根据骨折移位情况选择不同治疗方法，评价其治疗效果。结果：随访3～24个月，35例愈合良好，无肘外翻畸形，肘关节功能完好。结论：根据骨折情况，合理选择不同治疗方法，可有效预防肘外翻畸形。

关键词：儿童；肱骨髁上骨折；肘外翻；肘内翻
　　儿童肱骨髁上骨折是肘部损伤中最常见的骨折之一，如治疗不当时出现肘内翻及Volkmann缺血挛缩畸形等并发症[1]。现将湖南宜章县人民医院2005年1月～2010年1月收治的40例儿童肱骨髁上骨折治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组共40例，男35例，女5例；年龄2～14岁，平均8岁。致伤原因：摔伤34例，交通事故6例，按陆裕朴标准分型：伸展型10例，伸展尺偏型10例，伸展桡偏型5例，屈曲型5例，合并肱动脉压迫5例，合并正中神经压迫4例，均为移位较明显的伸展型损伤，受伤至复位时间最短1 h，最长时间10 d，软组织轻度肿胀11例，中度29例，重度20例。
1.2  治疗方法
1.2.1 手法复位石膏固定：对本组骨折轻度移位且至中度软组织肿胀20例，在助手的牵引下，肘关节完全伸直，术者双手纠正骨折侧方，重叠和旋转移位，伸展型肱骨髁上骨折固定肘关节于屈曲90°～120°位置，对于屈曲型骨折，固定肘关节于屈曲40°～60°位置。令肘关节外翻20°～30°，以便桡侧皮质嵌紧，石膏条，绷带固定，在石膏凝固前塑型。术后3～7 d视组织肿胀程度调节绷带松紧或更换石膏。定期X线复查。发现移位及时纠正。术后3～4周解除石膏，行肘关节功能锻炼。
1.2.2 闭合复位克氏针固定：对全组骨折轻、中度移位但考虑复位后有再移位倾向的病例5例，采用臂丛或氯胺酮麻醉，术者与助手对抗牵引，在透视下纠正尺、桡偏及重叠畸形。术后分别经皮由内、外髁交叉打入1.5～2.0 mm克氏针，针尾留于皮外，检查肘关节被动活动正常，透视下见无肘内，外翻畸形，置肘关节屈曲90°并石膏托固定。术后3～4周拔除克氏针，去除石膏托。开始主动功能锻炼。
1.2.3 切开复位内固定：对本组骨折移位显著、粉碎、陈旧性骨折、复位困难，软组织肿胀严重或合并有血管神经损伤13例，采用臂丛或氯胺酮麻醉，取肘后正中弧形切口或外侧切口加辅助内侧小切口，由肱三头肌两侧入路，注意分离保护尺神经，将骨折复位，由内、外髁交叉打入1.5～2.0克氏针，针尾留于皮内，置肘关节屈曲90°，并石膏托固定7～9 d拆线，术后2～3周去除石膏托，6～12周拔除克氏针，开始主动功能锻炼。
2 结果 
　　本组40例获3～24个月随访，平均10个月，参照朱盛修氏疗效评定标准：本组20例手法复位石膏固定中，优10例，良5例，可2例，劣3例；闭合复位克氏针固定5例中，优4例，良1例；切开复位内固定15例中，优11例，良2例。本组合并肘内翻6例，约占总随访率7.6%，均在手法复位石膏固定组中，无肘外翻、Volkmann缺血性肌挛缩等并发症。
3 讨论
3.1  治疗方法的选择：对就诊时间早、骨折轻度移位且轻度至中度软组织肿胀的病例，手法复位外固定仍是首选治疗方法。而对于不稳定性骨折，闭合复位难以有效复位，采用闭合复位克氏针固定达到良好的治疗效果，并可避免切开复位造成骨折端骨膜再损伤以及肌肉、腱下滑囊及关节囊的损伤，以及肘内翻、肘关节屈伸功能障碍的发生，切开复位内固定仅适用于骨折移位显著、粉碎性骨折、闭合复位困难，软组织肿胀严重或合并有血管神经损伤以及陈旧性骨折的病例。术中应尽量避免损伤肱三头肌肌腱，以利术后尽早开始功能锻炼。
3.2  预防肘内翻畸形：据文献报道儿童肱骨髁上骨折上骨折合并肘内翻畸形发生率高达30～57°，本组合并肘内翻畸形6例，占随访病例的7.6%。笔者认为这与骨折发生的应力方向及骨皮质的损伤程度（尤其是肱骨下端内侧骨皮质的缺损程度）、骨折复位的准确性，以及固定的可靠性亦有一定关系。故在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，甚至可以矫枉过正，令肘关节处翻20°～30°进行固定。并应加强观察，及时纠正因软组织肿胀消退引起的外固定松动，以有效防止肘内翻的发生。
4 参考文献
[1] 陆裕朴,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1999:432.