13例胆石性肠梗阻外科治疗的临床分析

摘　要：目的：探讨胆石性肠梗阻外科治疗的方法并总结临床经验。方法：对13例胆石性肠梗阻临床病例资料进行回顾性分析。结果：13例均治愈出院，无死亡病例。术后2例出现并发症，并发症发生率为15.38%（2/13）。住院时间5～36 d，平均（14.2±3.7）d。结论：及时的腹部X摄片、超声和/或CT检查有助于早期明确诊断，外科手术是治疗胆石性肠梗阻的唯一有效的方法。

关键词：胆石性肠梗阻；外科；治疗；分析
    因肠结石或胆结石等导致肠道的机械性梗阻称为胆石性肠梗阻，早期临床确诊较难，导致病死率较高，经腹切开取石仍是治疗的首选手段，但是否同时行Ⅰ期或Ⅱ期胆囊切除及瘘修补术仍是目前研究的热点问题^[1]。笔者对收治的13例胆石性肠梗阻临床病例资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取1996年1月～2011年5月我院收治的胆石性肠梗阻患者13例，男3例，女10例，年龄42～73岁。主要临床表现包括：均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进，持续1～6 d；3例（23.08%）有肛门停止排便排气；4例（30.78%）出现发热、寒颤、黄疸，1例（7.69%）有便血。

1.2  实验室及影像学检查：血白细胞计数和中性粒细胞比率升高的有12例（92.31%），10例（76.92%）血清胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶增高，4例（30.78%）谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，但均低于70 U/L。腹部平片检查5例（38.46%）有结石影、肠管扩张伴阶梯状的气液平面，其中6例（46.15%）可见胆管积气和/或胆管结石。B超检查共7例（53.85%）在扩张的肠管内探及高回声光团，8例（61.54%）患者行腹部CT平扫，5例发现肠腔内有异常密度增高影。

1.3  诊断标准：腹部平片显示肠腔积气，肠腔内有分层状结石影，B超检查提示胆囊壁增厚、胆道内有气体存留，并有高回声，可随体位移动，CT检查显示肠腔扩张，肠腔内有高密度影。剖腹探查切开肠腔时可见确切结石^[2]。

1.4  手术治疗：入院后均给予禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质和酸碱平稳紊乱等常规治疗。术中探查见结石（直径3.0～6.0 cm）位于回肠末端6例（46.15%）、空回肠交界处者3例（23.08%），空肠上段与十二指肠水平部各2例（15.38%）。发现胆囊十二指肠瘘8例（61.54%）、胆总管十二指肠瘘1例（7.69%），胆肠瘘部位不明者4例（30.78%）。13例患者均行肠壁系膜缘侧切开取石术，而单纯切开取石9例，3例（23.08%）行肠壁切开取石+胆囊切除+胆肠瘘口缝合修补术。

2 结果

    本组均治愈出院，无死亡病例。其中1例（7.69%）术后切口感染，1例（7.69%））出现呼吸道感染，并发症发生率为15.38%（2/13）。住院时间5～36 d，平均（14.2±3.7）d。

3 讨论

    胆石性肠梗阻占肠梗阻的1%～4%，是胆道结石的罕见并发症。胆囊壁慢性炎性反应是其发生的基础，胆囊壁炎性反应早期病变仅限于胆囊壁的黏膜层，随胆囊炎的反复发作而侵及胆囊壁的全层，随病情进展胆囊浆膜面出现纤维素性和脓性渗出物，累及周围的空腔脏器。如未给予积极干预，胆囊壁可因动脉痉挛和闭塞而出现局部缺血，与结石的压迫共同导致胆囊壁坏疽、穿孔，如果侵犯胃或小肠可形成胆-肠或胆-胃内瘘，胆结石通过瘘管进入胃肠道，形成胆石性胃、肠道结石，较大者影响肠腔内容物的移动和排出，如嵌顿于肠腔某个部位则导致肠梗阻。胆石性肠梗阻的症状和体征与其他原因导致的机械性梗阻鉴别困难，临床术前病因诊断较为困难，往往造成漏诊和误诊，贻误了最佳手术时间。65岁以上的老年人容易发生胆石性肠梗阻，而且女性多于男性，可能与女性容易发生胆结石等因素有关。本组中男性患者3例（23.08%），女性患者10例（76.92%），有胆石症病史者7例（53.85%）。

目前对于胆石性肠梗阻的手术治疗方案尚未达成共识，笔者认为手术治疗方案的选择须根据患者的病情、一般情况、有无基础疾病、局部病理情况、医院的整体水平和手术医师经验来决定。因为胆石性肠梗阻的老年患者多合并较严重的内科基础性疾病，因此解除肠道梗阻是急诊手术的目的，根据患者状况可为避免复发酌情选择Ⅱ期手术。随着腹腔镜技术日臻成熟，腹腔镜手术治疗胆石性肠梗阻已广泛应用于临床，具有创伤小、恢复快、术中视野更开阔等优点，而且可使高风险患者术后并发症的发生率显著减少。但是目前腹腔镜手术与肠壁切开取石术的随机对照研究较少，二者的疗效的比较尚无文献报道，还有待于进一步探讨。随着内镜、腔镜设备的不断改进和内镜、腔镜技术的日臻成熟及广泛应用于临床及体外震波碎石技术的开展，有研究采用胃镜下震波碎石取石术、腹腔镜与胃镜双镜联合取石术及体外震波碎石术治疗胆石性肠梗阻均取得较好疗效^[3-5]。

    综上所述，术前明确病因诊断对胆石性肠梗阻治疗十分重要，可采用多种影像检查相结合的方法提高术前诊断的正确率，如能采用内镜和腔镜取代部分开腹手术，可减少患者的痛苦及手术并发症。

4 参考文献

[1] 徐立群,穆向明,孙鹏飞,等.胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻的临床诊治体会[J].河北医学,2010,16(10):1203.

[2] 徐  琼.胆石性肠梗阻的影像分析[J].中国社区医师·医学专业半月刊,2009,23(11):153.

[3] 刁海星,徐  皓,沈历宗,等.胆石性肠梗阻的外科治疗[J].南京医科大学学报,2006,26(1):67.

[4] 郑吉男,姜兴朝,薛万利.胆石性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国社区医师·医学专业半月刊,2009,11(23):70.