经胸超声心动图在复合型先天性心脏病封堵术中

摘　要：目的：探讨经胸超声心动图在复合型先天性心脏病封堵术中的应用价值。方法：应用经胸超声心动图对29例适合封堵术的复合型先天性心脏病患者行经导管封堵术。房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、动脉导管未闭分别是10例、3例、5例，室间隔缺损合并动脉导管未闭1例。结果：29例患者成功进行了封堵，术中及术后均无并发症，封堵器固定良好，无移位，无残余分流，合并PS者，跨肺动脉瓣平均压差由术前（52.6±20.5）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）下降到术后(14.3±9.5)mm Hg。结论：复合型先天性心脏病封堵虽较单纯型复杂，技术要求相对较高，超声心动图能对多种心血管结构改变进行诊断，从而指导临床医生对手术方式、预后等情况进行准确评估，可获良好的治疗效果。

关键词：超声心动图；封堵术；复合型先天性心脏病
    应用超声心动图指导下很多单纯型先心病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等通过介入治疗的方法得到治愈，部分取代了原来的外科手术。先天性心脏复合畸形是指同一患者并存两种或两种以上心血管畸形，目前对这种复合畸形相继开展了同期介入治疗技术。文章报道近年应用超声心动图指导完成复合型先天性心脏病治疗情况，并探讨超声心动图在对多种心血管结构改变进行诊断，从而指导临床医生对手术方式、预后等情况进行准确评估的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2006年～2010年在我院封堵治疗的患者，其中男10例，女19例。房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、动脉导管未闭分别是10例、3例、5例，室间隔缺损合并动脉导管未闭1例。

1.2  方法：超声心动图检查：使用Philips Sonos7500型彩色多普勒超声诊断仪，经胸超声检查成人采用频率2.5～3.5 MHz探头，小儿采用5.0 MHz探头。术前常规测量心腔大小及左室收缩功能。ASD患者测量ASD大小，于胸骨旁四腔观测量ASD前下后上径，ASD后上缘及前下缘（距二尖瓣前叶根部距离）；大血管短轴观测量ASD前后径，ASD主动脉侧缘及后壁缘；剑下上腔静脉长轴观测量ASD上下径及ASD缘距上腔静脉距离；剑下下腔静脉长轴观测量ASD缘距下腔静脉距离，并观察缺损周缘的软硬程度，不能清晰显示的采用TEE进一步检查。VSD患者测量缺损的大小，与主动脉瓣、三尖瓣的距离，观察其形态、分流方向，形成室壁瘤者，注意其瘤壁软硬度，右室侧有无多束分流。PDA患者分别测量导管的主动脉侧内径、肺动脉侧内径和导管的长度。取大血管短轴或双流出道切面测肺动脉（PA）宽度、肺动脉瓣（PV）开放口径、肺动脉瓣环径（PVAD）、PA最大血流速度（Vmax）、跨PV压力阶差、右室流出道Vmax，为PBPV提供合适病例^[1]。封堵术中主要实时监测封堵器的置入位置，残余分流情况，各瓣口血流动力学变化，指导释放封堵器。术后3 d～1周复查。根据ASD大小及ASD距周边各缘的距离选择比ASD最大径大2～8 mm的封堵器型号进行封堵。VSD患者选用比VSD最大径大2 mm的封堵器。PDA选择比CDFI测量分流束宽度大2～6 mm的封堵器。

2 结果

    ASD封堵术中、术后复查封堵器位置均固定良好，无移位。1例有少许残余分流，2例用40、42号封堵器的患者，术后主诉胸部不适，1例小缺损选择的封堵器偏大，术后亦诉胸部不适。4例VSD封堵术前有少量三尖瓣反流，术后消失。有2例于封堵伞后下缘有纤细残余分流，分流束宽1～2 mm。未出现传导阻滞等心律失常。封堵器位置固定，无移位及脱落现象，且无其他并发症。PDA封堵术前5例存在轻至中度二尖瓣反流，术后仅有2例有少量反流；5例术前有少量主动脉瓣反流，其中1例术后消失，4例无明显变化。跨肺动脉瓣平均压差由术前（52.6±20.5）mm Hg下降到术后（14.3±9.5 mm Hg。治疗前后心腔大小和心功能的变化：ASD封堵术后右心室缩小，左心室增大。VSD封堵术后左房、肺动脉测值减小。PDA封堵术后左房、左室和肺动脉测值减小。除PDA术后左室EF、FS、CO减少外，ASD、VSD术后左室收缩功能测值差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

    导管介入治疗某些先天性心脏病的疗效肯定，已成为先天性心脏病治疗的一个重要组成部分，因其不用开胸、住院时间短、痛苦小而深受临床欢迎。随着介入治疗技术的日渐成熟和新型封堵器械的不断出现及临床应用，其治疗的病种范围也在不断扩大。复合型先天性心脏病的介入治疗是在单纯型先天性心脏病介入治疗的基础上发展起来的，虽说前者各类型病变的技术操作与个别的单纯病变无特殊不同，但其技术操作却不是后者的简单相加^[2]。超声心动图能对多种心血管结构改变进行诊断，从而指导临床医生对手术方式、预后等情况进行准确评估，在封堵术前病例选择、术中引导和监护、术后随访等方面均具有重要作用。

    本组ASD术前及术中直接采用TTE多切面连续扫查，尤其注意在剑下腔静脉长轴观自左而右连续扫查，仔细观察上、下腔静脉侧缘的大小及软硬程度，在主动脉短轴观自上而下连续扫查，在主动脉侧无缘的情况下，注重其后壁缘的大小及软硬度，据此选择封堵器，取得了理想的效果。ASD较大或周缘软，尤其是下腔静脉侧缘短小者选择TEE检查，以确保能够清晰显示，准确选择封堵器。本组1例房间隔膨出瘤伴小缺损的患者术后出现少许残余分流，如文献报道伴有房间隔膨出瘤易发生残余分流，应考虑用略大型号的封堵器^[3]。另有少数患者术后持续出现胸部不适症状，均为封堵器偏大的病例，笔者认为选择封堵器时要充分考虑远期疗效，大的缺损仍应选择外科手术治疗。

    ASD因其长期的心房水平左向右分流可导致右心容量负荷过重，肺动脉高压及充血性心力衰竭等。长期的容量负荷过重导致右室增大，右室每搏量和射血分数增加，室间隔与左室后壁同向运动。本组结果显示封堵术后1周内，右室腔即缩小，室间隔运动也不同程度发生变化，由明显的同向运动，变为活动曲线平坦，以至与左室后壁反向运动，说明右室容量负荷减小，右室的高动力循环状态消失。有研究显示ASD封堵术后24 h内右室舒张末径即明显缩小，认为其早期是由于左向右分流的解除，前负荷减轻，后期（18个月以后）的进一步改善益于心肌重塑^[4]。本组病例左室收缩功能未见明显变化，但左室舒张末径较术前增大，这一变化主要与ASD堵闭后回流至左室的血液增多，左室前负荷改善及室间隔重新协同左室做功等因素有关。

    VSD、PDA血流动力学改变早期以左心容量负荷过重为主，本研究显示封堵术后左房内径明显减小，左室舒末径、EF、FS、CO均减低，表明封堵术后左心容量负荷得到改善。一方面由于VSD、PDA存在心室或大动脉水平的左向右分流，部分血液分流到肺循环，可以导致左室EF、FS、CO的增加；另一方面这种分流导致左室舒张末期容积增加，出现左室扩大的形态结构的重构现象。左室心肌收缩力在心功能代偿期，按照Frank-Starling定律，心肌纤维会因左室舒张内径的增加和肌纤维拉长而代偿性增强，表现为左室收缩功能测值的增加，左室泵出更多血液以缓解左心室容积过度增加。随着封堵术后分流的消失，左室内径回缩，代偿增加的心肌收缩力趋于正常。因而，封堵术后左室收缩功能测值减少，表明左室收缩功能从代偿性增强逐渐恢复正常^[5]。

    总之，超声心动图能对多种心血管结构改变进行诊断，从而指导临床医生对手术方式、预后等情况进行准确评估，在封堵术前病例选择、术中引导和监护、术后随访等方面均具有重要应用价值。

4 参考文献

[1] 代政学,张玉顺,王海昌,等.房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄患者同期行介入治疗的疗效评价[J].第四军医大学学报,2003,10(6):1896.

[2] 黄奕高,黄文辉,黄新胜,等.复合性心脏病的介入治疗[J].心脏杂志,2004,16(1):20.

[3] Fischer G,Stieh J,Uebing A,et encewith transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the amplatzer septal occluder:a single center study in 236 consecutive patients[J].Heart,2003,89(1):199.

[4] 周  蕾,许  迪,孔祥清.超声心动图对62例房间隔缺损封堵术后心功能变化的评价[J].南京医科大学学报·自然科学版,2004,249(6):657.