低位直肠癌TME根治保肛手术临床分析

摘　要：目的：探讨低位直肠癌根治术中直肠系膜全切除后保肛的可行性、优点及注意事项。方法：回顾性分析32例低位直肠癌行保肛根治术的临床资料。结果：32例无手术死亡，发生吻合口漏1例，吻合口狭窄l例，吻合口复发l例。结论：TME能够降低直肠癌术后复发率、死亡率，并能保留肛门功能，具有较大的应用前景。

关键词：直肠癌；TME；保肛手术
    近年来，直肠癌的发病率有逐年上升的趋势，低位直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，手术是其主要的治疗方法。随着手术技术改进和器械的完善，保留肛门括约肌功能的直肠癌手术发展较快，直肠全系膜切除（Total me-sorectal excision，TME）用于临床以来，取得了较好的疗效。我院对32例低位直肠癌患者行TME保肛手术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：32例均为我院2007年5月～2009年7月收治低位直肠癌患者，所有病例均经CT、B超、肠镜等检查后确诊，均无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍，并排除其他慢性疾病。其中男15例，女17例；年龄51～79岁，平均（56.5±7.8）岁；病程3个月～18年。肿瘤病灶下缘距齿状线距离：3～5 cm者12例，5～8 cm者20例。病理类型：乳头状癌6例，高分化癌6例，低分化癌14例，黏液腺癌6例。术前肿瘤分期Ⅱ期7例，Ⅲa期7例；Ⅲb期8例，Ⅳ期10例。

1.2  手术方法：所有病例均行全直肠系膜切除（TME），锐性解剖、游离直肠及乙状结肠，保留盆腔骶前自主神经。切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5 cm，直肠远端游离至肛提肌平面，把肛尾韧带切断，将直肠周围的部分耻骨直肠肌切开，行低位前切除术，注意保护肛门外括约肌；切除前均先以生理盐水经肛门冲洗直肠，扩肛，清除肠系膜下动脉根部周围脂肪结缔组织及淋巴结，吻合完成后用大量，吻合完毕后用稀释好的碘伏生理盐水冲洗腹腔和盆腔。于左结肠动脉发出平面切断结扎肠系膜下动脉，保留左结肠动脉，于肿瘤近端约10～15 cm切断肠管，行切割圈快速冰冻病理检查，以确保切缘无癌组织残留；均采用环行吻合器行端端结肠直肠吻合或双吻合器行端端吻合。骶前放置引流，术后2 d扩肛至肛门排气，B-D期患者均用Folfox-4方案化疗。

2 结果

    32例患者无手术死亡病例。术后吻合口瘘1例，经引流，抗生素治疗及营养支持治疗治愈。吻合口狭窄1例，经扩肛治疗后好转；所有患者术后随访1～2年，27例患者控便功能基本满意，排便次数约为1～3次/d。2例局部复发，未发生肝转移，经再次Miles根治切除术后无转移复发征象。

3 讨论

3.1  低位直肠癌保肛术并发症的防治

3.1.1 吻合口瘘：吻合口瘘是TME保肛手术常见的并发症。其发生原因有：①术前肠道准备欠缺；②结肠近端肠管血供不足。原因多为游离结肠时结扎系膜过多，减少了结肠边缘血管弓，影响结肠近端血运；游离结肠时结扎肠系膜位置至左结肠动脉以上，位置过高，影响左结肠血循环；在缝合盆腔腹膜时，误将结肠系膜边缘动脉弓结扎缝扎；吻合时针距过密；过多切除吻合口近端结肠脂肪垂；③骶前引流不畅，致吻合口长期在积液中浸泡，污染吻合口，影响愈合；④吻合口处张力过高；本组有1例于术后10 d发生吻合口瘘，因瘘口较小，经禁食，应经引流，抗生素治疗及营养支持治疗周痊愈。原因考虑为吻合口张力过高，术中应将结肠充分游离而确保吻合口无张力，行直肠充气试验，确保吻合口无漏气，如有漏气，则在相应部位予以修补缝合；同时要避免吻合口周围积液，术后常规放置引流管，持续负压引流。

3.1.2 吻合口复发：吻合口复发是导致直肠低位保复发的主要原因，保肛手术要求保留肛门完整结构及其血运和神经支配。近年讨论较多是下切缘距离，但至今位置尚未岛城同意的标准。大多数学者认为影响局部复发的重要因素之一就是远端肠管切除的长度^[1]。近年研究表明直肠癌虽然存在壁内逆向浸润，但较为少见，而且多发生在上方淋巴管受阻时。有研究证实直肠癌壁内逆向浸润平均距离2.4 cm，最远者达4.4 cm，且逆向浸润与其周围浸润程度、分化程度及病理类型等有关，主张遵循3 cm原则，特殊类型（低分化黏液腺癌及腺癌）距离可加长达5 cm，这样可以有效的防止吻合口复发。因此术中应充分评估下切缘长度，以免失去治愈机会^[2]。

3.2  TME手术要点：近几年直肠癌外科发展较快，加之对直肠癌解剖学研究的不断进步，保肛术式成为研究的热点，已成为治疗低位直肠癌的首选术式。保肛手术的实质就是保留肛管环和肛管，手术游离直肠时，应尽量避免损伤肛环，使患者既免受人工肛门之痛苦，但保肛手术的进行需严格遵循以下几个条件：①对病变较早、癌分化较好者远端肠段切除＞2 cm；②对腺瘤癌变者远端肠段切除＞1 cm；③对分化较差的低分化腺癌、黏液腺癌者远端肠段切除＞3 cm，④切除直肠周围组织中无癌细胞浸润，否则应改做Miles术^[2]。

    综上所述，TME与传统直肠癌手术比较，保留了肛门的功能，手术出血少，创伤小，患者恢复快，而且能减少直肠癌手术的某些并发症，降低局部复发率，有助于改善患者的生活质量，TME在直肠癌手术治疗中具有较大的应用前景。

4 参考文献

[1] 刘  晖,万德森,吴积良,等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究[J].中国肿瘤杂志,2001,23(1):50.