Pilon骨折28例手术治疗临床观察

摘　要：目的：探讨Pilon骨折的手术治疗方法。方法：观察应用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折28例。结果：采用Bourne标准的踝关节评分系统，优17例，良9例，差2例。结论：应用限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折，骨折愈合率高，并发症少。

关键词：Pilon骨折；手术治疗；有限内固定；外固定架
    Pilon骨折是一种高能量损伤，其包含踝关节面和胫骨远端干骺端骨折，临床约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，其治疗比较困难，尤其粉碎性骨折合并软组织损伤者，易发生严重的并发症。手术治疗会增加软组织损伤，但能恢复胫骨远端关节面的完整性，有较强的稳定性，保守治疗软组织并发症发生率低，但不能恢复肢体长度及关节面的平整性和完整性。除无移位的骨折外，保守治疗效果差，近年从早期的AO内固定原则逐步演变为现代的生物力学固定原则，后者强调仔细的软组织解剖，骨折块的有限剥离、间接复位、稳定的固定、早期功能锻炼及晚期负重^[1]。2005年～2010年广东省东莞市中医院应用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折28例并获得随访，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组28例，男18例，女10例，年龄21～65岁，平均36.2岁。左侧11例，右侧17例，致伤原因：坠落伤11例，砸伤5例，交通事故伤7例，其他5例。其中开放骨折5例，闭合骨折23例。骨折类型：根据Ruedi和Allgower分型标准^[2-3]：2型17例，3型11例。

1.2  手术治疗方法：5例开放性骨折在8 h内行急诊清创骨折固定，23例闭合骨折入院后行跟骨牵引6～12 d局部组织肿胀消退后施行骨折固定术。

1.2.1合并腓骨骨折的治疗：本组合并腓骨骨折患者手术时均首先行腓骨骨折内固定，其中行钢板固定15例，克氏针固定3例，其优点包括：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨的长度和力线。

1.2.2 胫骨骨折的治疗：行胫骨前内侧切口，切口直达骨膜，不做皮下分离，整复骨折恢复关节面完整性，骨折块用空心螺丝钉固定，必要时可用克氏针加强稳定性，对于严重的塌陷骨折，先撬拨复位，骨缺处植入同种异体松质骨条，后用外支架跨踝关节将胫骨干与跟骨固定。

1.3  术后处理：①患肢抬高，促进血液循环，利于减轻局部肿胀；②为降低外支架针道感染，每天用75%乙醇消毒伤口；③术后不负重功能锻炼，每个月行X线检查骨折愈合情况，视骨折愈合情况，术后3～6个月拆除外固定架负重功能锻炼。

1.4  疗效评价：根据Bourne标准^[4]。优：踝关节活动度为正常的75%以上，X线显示骨折解剖复位，踝穴间隙正常；良：轻度酸痛，在不平路面行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的50%～70%，X线显示内踝骨折移位在5 mm以内，距骨移位1 mm以内，胫骨前后缘骨折移位在3 mm以内；差：疼痛较重，行走困难，关节活动少于正常的50%，X线显示较可者差。

2 结果

    本组病例28例，经9～20个月随访，平均13个月。本组优17例，良9例，差2例，X线片显示骨痂出现时间4～12周，平均7.5周。其中1例因局部软组织损伤较重，发生皮肤坏死，经反复换药后治愈，2例外固定架针道感染，经X线片确定骨折端明显骨痂生长后拆除外固定架，加强换药及抗感染治疗后治愈。

3 讨论

    Pilon骨折是复杂的胫骨远端骨折，其治疗目的为尽可能恢复胫骨关节面的解剖复位，但该骨折多呈粉碎及相应部位软组织损伤，软组织薄弱，皮下组织致密，手术时机选择不当或手术固定物不恰当，均容易发生皮肤坏死，伤口感染等并发症。传统Pilon骨折的治疗原则多遵循AO原则，但对于复杂的开放的骨折，一味采用切开复位内固定，易继发并发症，目前已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则，强调对局部软组织，骨活力的保护，进行骨折复位，并能提供踝关节早期活动的固定，为了避免对骨及软组织血运的医源性破坏，使用有限内固定结合外固定手术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折是目前越来越多学者赞同的治疗方法，其具有以下优点：①手术操作简单，手术时间短，创伤小，避免对骨及软组织血运的医源性破坏，有利于创口及骨折的愈合；②超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建；③有利于早期开展踝关节功能锻炼，减少术后骨性关节炎的发生。季滢瑶等报道有限内固定结合外固定架的创口感染率及骨不连率与钢板内固定相比，差异有统计学意义（P＜0.01），克服了单纯的外固定和AO切复内固定的多种缺点，较好地恢复踝关节功能，减少医源性并发症^[5]。Nast-Koib等发现，与有限切开手术相比，切开复位接骨钢板内固定发生伤口延迟愈合的概率是它的两倍（27%比14%），而且发生严重创伤性关节炎的概率也更大（43%比18%）^[6]。钉道感染是外固定架应用常见的后遗症，术后加强患肢的护理，术后早期不宜过早负重活动，避免引起外固定钉松动不稳，将能减少并发症的发生。

4 参考文献

[1] 王学谦.创伤骨科学[M].第3版.天津:天津科技翻译出版公司,2007:2205.

[2] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2009.

[3] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8):894.

[4] Bourne fractures of the distal tibia[J].Clin orthop,1989,24(1):42.

[5] 季滢瑶,胡  广,林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志,2002,10(3):243.