278例甲状腺功能亢进外科诊治分析

摘　要：目的：总结甲状腺功能亢进（甲亢）诊治经验，分析甲状腺功能亢进手术治疗并发症及复发的原因，努力提高诊治水平。方法：回顾性分析278例甲亢病员手术治疗的临床资料。结果：278例甲亢病员，272例治愈，术后复发6例，术后出血4例，术后血钙下降6例，喉上神经损伤4例，喉返神经损伤2例，甲状腺功能减退2例，未发生甲状腺危象。结论：手术治疗甲亢是一种安全、实用、有效的治疗方法。适当的术前准备，仔细的术中操作，正确的术后处理是减少术后并发症及复发率的关键。

关键词：甲状腺功能亢进；手术治疗
    甲状腺功能亢进（甲亢），是外科常见病、多发病，甲状腺是体内重要的内分泌器官。在术前、术中、术后做到恰当处理，以及成熟地处理围手术期的各种情况，是提高治愈率的关键。为进一步提高诊治水平，将广东省佛山市中医院三水分院1980年～2010年收治的甲亢278例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组278例，其中男43例，女235例，年龄20～65岁。甲状腺功能亢进（Graves）252例，结节性甲状腺肿合并甲亢24例，甲状腺癌合并甲亢1例，甲状腺炎合并甲亢1例。术前均有食欲亢进、消廋、多汗、怕热、情绪激动等症状。甲状腺肿大，基础代谢率增高。所有病例均行T₃、T₄、FT₃、FT₄、TSH及甲状腺黑白B超或彩色多普勒超声检查。手术病例均行病理检查，其中30例行术前细针穿刺检查。

1.2  治疗方法

1.2.1 术前准备：术前口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗3～6个月，156例，口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶6～12个月93例，口服1年以上29例。心率过快者合并使用心得安片10 mg，3次/d，276例在术前均口服复方碘液10滴/次，3次/d，共2周，用手触摸甲状腺腺体明显缩小，变硬，基础代谢率±20%，脉率80次/min以下，甲亢症状消失，查T₃、T₄、FT₃、FT₄正常或接近正常时行手术治疗。

1.2.2 手术方式：在颈丛阻滞麻醉或全身麻醉下行双侧甲状腺次全切除术270例，行一侧甲状腺全切术、一侧甲状腺次全切除术2例，行一侧甲状部分切除术6例。甲状腺功能亢进（Graves）次全切除术后保留末节拇指头大小甲状腺组织。甲状腺全切时保留甲状腺背膜组织，保护甲状旁腺，结节性甲状腺肿合并甲亢，行甲状腺部分切除术，甲状腺癌合并甲亢行甲状腺癌叶及峡部切除术，同时行中央区淋巴结清扫术。

1.2.3 术后治疗：术后186例口服复方碘溶液治疗，10滴/次，3次/d，口服3～5 d，92例使用地塞米松10～20 mg静脉滴注1～3 d，心率加快者使用心得安针10 mg静脉滴注，或口服心得安片10 mg，3次/d，直至心率正常。

2 结果

    术后未出现甲状腺危象，术后出现出血4例，甲状腺功能减退2例，声音嘶哑2例，声调变低、呛咳4例，手足麻木抽搐血钙下降6例。复发6例，其中4例经内科保守治疗痊愈，2例再次手术治疗。

3 讨论

3.1  术前准备：他巴唑、丙基硫氧嘧啶，均为硫脲类抗甲亢药物，它能抑制甲状腺激素的合成，本组病例均经他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗3～6个月以上，或经硫脲类抗甲亢药物治疗停药后复发，再经硫脲类药物治疗甲亢症状消失，查T₃、T₄正常或接近正常。术前口服硫脲类抗甲亢药物，对预防术后甲危的发生有重要意义。

    复方碘溶液能抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，同时减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，有利于手术治疗，减轻术中、术后渗血。本组病例均采用复方碘溶液10滴/次，3次/d，口服用1～2周。对于每天服用碘剂从3滴/次，3次/d起，每天递增1滴直到16滴。笔者认为该方法容易造成病员混淆，不是记不得已服至第几滴，就是每天递增变成了每次递增，容易出错，影响准备效果，相比而言，固定服用碘剂用量更适合些。

    心得安为β-受体阻滞剂，通过阻断β-受体的作用而改善甲亢所致的心率加快，心收缩增强等交感神经活性增强的症状，减少甲状腺激素的分泌。对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶药物不能耐受或无效者可单用心得安或与碘剂合用做术前准备。术中、术后心率过快，使用心得安是有效的。但心得安对心脏β₁-受体和支气管平滑肌的β₂-受体无选择性阻滞，服用后引起平滑肌收缩，因此合并有支气管哮喘的患者应避免使用、改用其他药物。

3.2  如何减少甲亢手术并发症及复发率：甲亢手术的目的是治愈甲亢，外科医师应尽力提高手术治愈率，减少手术并发症及复发率。笔者认为术中得留甲状腺腺体的多少，是值得研究的一个问题，保留的甲状腺组织太多术后易复发，保留的甲状腺组织太少，术后易愈甲状腺功能减退症，手术保留多少甲状腺组织最为适宜非常重要。传统的观念认为甲亢手术后，每侧叶的腺体应保留末节拇指头大小，相当于2～3 g左右^[1]。在此基础上对甲状腺明显肿大而甲亢症状相对较轻的原发性甲亢或甲状腺肿可适当多保留甲状腺组织，对甲亢症状重而甲状腺肿大相对较轻者保留甲状腺组织须低于常规残留量。也有笔者选用一侧甲状腺全切加对侧次全切除术，次全切除术侧仍保留相同大小的甲状腺组织（残留量相当于常规双侧次全切除术的一半）^[2]。本组病例中甲状腺机能亢进（Graves病）一般保留每侧拇指头大小的甲状腺组织，结节性甲状腺肿合并甲亢，目的是切除病变区，力求保存正常腺样组织，AFN和炎性症病伴发甲亢，保留甲状腺组织在10 g以上。保留甲状腺组织的血供问题，术中应避免结扎甲状腺下动脉主干，以保留腺体背后1～2个分支可避免残留甲状态腺腺体血供不足，减少甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下的发生，术中见残留甲状腺红润，甲状腺残留面渗血明显，或有活动性出血，说明残留甲状腺组织的血供良好。以保证残留甲状腺的质量。以免保留的甲状腺组织及甲状旁腺组织因缺血而功能低下。

    甲状腺术后并发出血是一个严重的并发症，重症者血肿压迫气管呼吸道，可造成病员死亡。本组病例有4例，2例是由于甲状腺上动脉结扎线滑脱出血，1例为甲状腺残端出血。1例为颈前肌横断面出血。笔者认为，分离甲状腺组织要仔细操作，应尽量避免大块分离结扎组织血管。术中一旦遭遇大出血，也不要手忙足乱钳夹组织止血，应立即用纱块压迫止血，然后逐步松开纱块，钳夹结扎止血。甲状腺上下动静脉应仔细分离，双重结扎。甲状腺组织切除时，甲状腺残端应呈楔形切除以利残端缝合止血，甲状腺残端活动性出血，钳夹止血后，应间断对合缝合甲状腺残端包膜，甲状腺残端包膜对甲状腺创面出血有约束止血作用。甲状腺手术后应去除头颈部枕物，使颈部松弛、非全身麻醉病员，可令其咳嗽，发现出血，钳夹结扎止血。颈部手术创面，用生理盐水反复冲洗，仔细止血，认真检查甲状腺动静脉断端结扎点，甲状腺残端缝合部，颈前肌肉上下横断处，发现出血，仔细钳夹结扎止血或缝扎止血。如果无明显活动性出血，再缝合颈前各层组织。如果渗血较多可放管引流。笔者认为，如果术者严格遵行上述操作步骤，术后出血应该是可以避免的。术前常规口服碘剂两周左右，可使甲状腺组织缩小变硬，甲状腺血流减少，可减少术中出血。术后应密切观察病员的神志，呼吸情况，引流管是否通畅，每天引流量。预防术后剧烈咳嗽，对术后大出血的病员，要果断地拆除缝线，清除血块止血，用清毒纱块充填止血后，逐步松开纱块，钳夹止血点，双重结扎止血，必要时行气管切开，改善呼吸状态，抢救生命。

    喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一。预防喉返神经损伤的关键是熟悉喉返神经的解剖结构及其可能出现的变异，了解容易发生损伤的部位。喉返神经是一条纤维条索状结构组织，其色稍白，有别于动静脉血管、肌肉组织。喉返神经在入喉前，沿气管、食管间沟上行，最终紧贴甲状腺侧叶背面入喉，行至甲状腺外侧韧带处与甲状腺下动脉、甲状旁腺关系密切，是甲状腺手术时最易受到损伤的地方。手术中应紧贴甲状腺组织分离，切禁大块钳夹结扎组织，在处理甲状腺下动脉时，仔细辩认其与喉返神经的关系，尽量靠近甲状腺下极表面切断结扎血管。部分患者喉返神经紧贴甲状腺后被膜上行，术中应尽量保留甲状腺后被膜或紧贴甲状腺后被膜操作，甲状腺残留断面组织，缝合止血时，勿钳夹或缝合过深，以免损伤喉返神经。本组有2例喉返神经损伤均为挫伤，在术后经保守治疗痊愈。目前，喉返神经完全离断比较罕见。至于术中显露或不显露喉返神经是否更安全些，一直有争论，笔者认为。如果术者对喉返神经的解剖形态，十分熟悉，保证在显露的过程中具有安全性。也可显露如果术中不需要显露，也不必要去显露。甚于喉返神经挫伤，除直接钳夹结扎损伤以外，笔者认为，术中分离甲状腺组织后被膜，也可能造成喉返神经的血供受影响所致。

    喉上神经分内支和外支，内支损伤喉部黏膜感觉消失，食厌反射消失，常引起误咽、及呛咳，喉上神经外支与甲状腺上动脉伴行，在接近甲状腺上极时入喉、支配环甲肌的运动，外支损伤后，因环甲肌瘫痪，声带松弛，发音时出现音调变低。为避免喉上神经损伤，术中处理甲状腺上极及甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极操作，不宜分离过高、过远。笔者认为，如果术中甲状腺上极过高，分离甲状腺上极组织后，在含有极少量甲状腺组织的上动脉间断离是十分安全的。喉上神经损伤以挫伤为常见，给予神经营养药，激素和局部理疗等治疗后，患者多在一周左右逐渐恢复，本组病例，发生4例喉上神经挫伤。

    术后低钙血症比较常见，本组病例发生6例。低钙血症与甲状旁腺误切，甲状旁腺血运受损有关外，还与手术期间禁食水，术前术中和术后大量补液，使血稀释，尿钙排出增加，或由于术中对甲状腺的挤压，引起降钙素释放，降低血钙水平有关，如果患者肾功能不全，肾小管对钙离子重吸收功能降低，尿钙增加，也可导致血钙浓度降低^[3]。血钙下降，轻者出现手足麻木，易激励、烦躁；重者可出现四肢抽搐，甚至影响呼吸功能，威胁生命。术中保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施，术者应该对甲状旁腺的形态大小，正常解剖位置有充分认识及辩别能力。甲状腺次全切除时应在甲状腺囊内楔形切除保留完整的甲状腺侧叶后被膜，保留甲状旁腺供血之吻合支及下极动脉分支。甲状腺腺叶全切术时，应紧贴甲状腺真被膜下进行，将甲状腺背侧组织全部保留，对怀疑含有甲状旁腺的组织，经快速病理检查证实后，剩余的旁腺组织切成小碎块植入胸锁乳突肌内。甲状腺手术后，应常规检测血钙、血钾、血镁以及血磷，如有低血钙，应常规补充钙剂，减少低钙症状的发生，本组出现6例低钙血症，经补钙、镇静、止痛后痊愈。

    甲状腺危象的发生，目前比较罕见。甲状腺危象的发生，可能与术前规范化，和术中、术后预防意识的提高以及甲状腺功能实验室检测普及有关，笔者认为术前口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶3～6个月以上，甲亢症状消失，基础代谢率在±20%，心率在80次/min以下，甲状腺功能实验室检查T₃T₄、FT₃FT₄正常或接近正常，口服复方碘溶液2周后是手术的适当时机。术中精细操作，避免过度挤压甲状腺是预防甲状腺危象的重要方法。术前全面了解患者的全身情况，消失患者的精神紧张，使患者得到充分休息，术后镇痛，退热处理以消除甲状腺危象的诱发因素，术后密切观察病情变化，警惕危象的发生，术前、术中、术后均可应用肾上腺皮质激素，以补充肾上腺皮质功能不足，预防甲状腺危象的发生。

4 参考文献

[1] 张德恒.甲状腺功能亢进后甲状腺功能减低的预防[J].中国实用外科杂志,2010,26(7):502.

[2] Sugino K,Mimura T,Ozaki O,et rative change of thyroid stimulating hormone receptor antibody level:possible marker for predicting recurrent hyperthyroidism in patients with Graves’disease after subtotal thyroidectomy[J].World J Surg,1996,20(7):801.