俯卧位行脊柱手术对血流动力学影响的临床观察

摘　要：目的：观察俯卧位对行脊柱手术患者血流动力学变化的影响。方法：选择ASA Ⅰ～Ⅱ级行腰椎椎体骨折后路内固定的手术患者40例，俯卧位采用新式马蹄形体位垫，麻醉诱导循环平稳后记录仰卧位（T0）和俯卧位后10 min（T1）以及俯卧位后30 min（T2），这三个时间点患者的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和中心静脉压（CVP）的数值。结果：与T0比较，T1和T2患者的SBP、DBP和CVP的数值均明显下降，HR明显加快，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。结论：俯卧位下行脊柱手术时血流动力学变化大。

关键词：俯卧位；脊柱手术；血流动力学
    俯卧位是脊柱后路手术常用的体位，在麻醉状态下体位改变会引起心血管系统的变化^[1]。观察40例行腰椎椎体骨折后路内固定的患者，对其手术前仰卧位和俯卧位时血流动力学的变化进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取ASA Ⅰ～Ⅱ级在我院行腰椎椎体骨折后路内固定的手术患者40例，其中男23例，女17例，年龄23～57岁。俯卧位采用新式马蹄形体位垫，以减轻患者俯卧位时有可能对呼吸和循环造成的影响，麻醉由同一组医生完成。

1.2  麻醉方法：全部患者于麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后开放静脉液路，采用静吸复合全身麻醉，静脉麻醉诱导药物为咪达唑仑0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg，待肌松完善后行气管内插管，接欧米达7900麻醉机控制呼吸。吸入七氟醚及间断静推顺苯磺酸阿曲库胺维持麻醉和肌松。

1.3  监测指标：患者入室接迈瑞T₈监护仪，持续监测心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO₂），局部麻醉下行桡动脉置管和右锁骨下静脉置管行有创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及中心静脉压（CVP）监测。麻醉诱导期过后患者循环平稳后记录仰卧位（T₀）和俯卧位后10 min（T₁）以及俯卧位后30 min（T₂），手术开始前的这三个时间点患者的HR、SBP、DBP和CVP的数值以进行对比观察。麻醉诱导后经外周静脉快速输注平衡盐液和羟乙基淀粉130各500 ml。

1.4  统计学分析：应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    与仰卧位（T₀）比较，俯卧位后10 min（T₁）和俯卧位后30 min（T₂）患者的SBP、DBP和CVP的数值均明显下降，HR明显加快，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。而俯卧位后30 min（T₂）患者的SBP、DBP和CVP的数值较俯卧位后10 min（T₁）上升，HR减慢，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1  不同体位各参数的监测数值（）

注：与T₀比较，①P＜0.01,②P＜0.05；与T₁比较，③P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa；1 cm H₂O=0.098 kPa

3 讨论

    麻醉患者，由于全部或部分知觉已丧失，代偿调节机能削弱，循环系统内的血液几乎完全受体位改变所支配^[2]。在血管系统中，任何部位的压力都受重力和体位的影响，俯卧位时重力的影响较小，体位改变对静脉系统的干扰是主要的不利因素。在俯卧位下，腔静脉的位置改变，下肢低垂，由此所致的血液引力作用可使体内静脉系血液重新分布，减少了回心血量，致中心静脉压降低，而患者血容量的相对不足导致收缩压和舒张压均降低，从而诱发患者心率代偿性增快。当患者取俯卧位时，支撑物会不同程度的压迫胸腔和腹腔，间接或直接压迫心脏，这也是俯卧位手术引起血流动力学改变的主要原因之一，也是发生循环骤停的重要因素，应引起麻醉医生的足够重视。本研究中俯卧位后10 min和俯卧位后30 min患者的SBP、DBP和CVP的数值均较仰卧位时明显下降，HR的数值均较仰卧位时增快，也说明了体位改变对循环系统有较大影响。一般讲，心脏平面以下的静脉系血容量比心脏平面以上者大^[3]。其中尤以下肢具有较大的潜在贮血功能，因此改变体位所引起的循环系统变化，主要与心脏平面以下静脉系血容量的变化有较大关系。本研究发现，俯卧位后30 min患者的SBP、DBP和CVP的数值较俯卧位后10 min有所上升，HR有所下降，且差异均有统计学意义，可能是补充的胶体液在一定程度上补偿了淤积在静脉系统的血液，提示俯卧位前后补充足够的血容量可以预防血流动力学的急剧改变。

    因此，在俯卧位下行脊柱手术时应进行循环监测，并在俯卧位手术开始前快速输注一定的胶体液进行扩容以维持血流动力学的稳定，以保证手术患者的安全。

4 参考文献

[1] 陈胜琼,陈  昂.俯卧位对循环功能影响的观察及护理对策[J].实用骨科杂志,2003,9(4):380.

[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1804.