重度颅脑损伤患者流动期不同营养支持方式临床

摘　要：目的：观察重度颅脑损伤患者流动期不同营养支持方式的临床效果。方法：将86例重度颅脑损伤患者分为全胃肠外营养组及肠内+肠外营养组，比较两组患者在营养支持前、营养支持后第1周、第2周的临床效果和营养指标变化情况。结果：肠内与肠外途经均能使重度颅脑损伤患者获得营养支持，PN+EN组第1、2周时各项营养指标均优于TPN组（P＜0.05），且PN+EN组2周后并发症发生率均低于TPN组，预后亦优于TPN组。结论：重度颅脑损伤患者流动期联合进行EN+PN联合应用是临床较合理的营养支持方法，对减少各种并发症和患者预后的改善有重要的价值。

关键词：肠外营养；肠内营养；颅脑损伤；白蛋白；血红蛋白
        危重症患者尤其是重度颅脑损伤患者营养不良发生率较高且进展迅速，对危重症患者并发症的发生率与死亡率均有重要影响^[1]。选取2008年6月～2011年4月收治的86例重度颅脑损伤患者，分别进行不同方式的营养支持，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组86例，其中男51例，女35例。入选标准：①单纯颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均为3～8分；③年龄20～55岁；④既往病史中不包括重大肾、肝及内分泌疾病史。排除标准：①住院时间少于4周者；②肠内营养不耐受者；③血流动力学不稳定者。
1.2  方法
1.2.1 分组及营养支持方法：将所有入选患者分为两组，全肠外营养组（TPN 组）49例，肠内+肠外营养组（PN+EN组）37例。营养支持时间按照文献分期标准将流动期选择在第2～14天，两组所研究营养支持时间均在此时间内进行。TPN组给予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液[商品名：卡文，1 440 ml，含氨基酸34 g，脂肪51 g，葡萄糖97 g，总能量1 000 kcal（1 kcal=4.184 kJ），及多种电解质、微量元素]；PN+EN组给予肠内营养混悬液（商品名：能全力，500 ml，含脂肪29.2 g，碳水化合物92.5 g，蛋白质30 g，总能量750 kcal，及矿物质、各种维生素及微量元素）。给予原则应遵循从少到多、由慢至快、温度适宜、严格消毒，能量需求通过计算得出，首先根据Harris Bendict公式计算基础能量消耗（BEE），然后再根据Clifton公式计算每天热能需要量（RME）（RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×伤后天数）。开始时200 ml/d，逐渐增加到1 000 ml/d。不足部分由肠外营养补充，并逐渐提高肠内营养比例。参照危重患者营养支持指导意见，两组患者的能量供给为25～35 kcal/（kg·d）。
1.2.2 临床观察指标：营养支持进行前和营养支持进行后第1、2周分别测量患者血清血红蛋白（HGB）、血肌酐（Cr）、血清白蛋白（ALB）、体重、上臂围。同时观察并发症以及胃肠功能，出院时按GCS评分判断疗效和预后。
1.3  统计学方法：应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验进行统计学比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1  上臂围及体重的变化：TPN组、PN+EN组营养支持前后体重及上臂围变化详见表1。
表1  TPN组、PN+EN组营养支持前后体重及上臂围变化（）

组别	体重（kg）			上臂围（cm）
	营养支持前	第1周	第2周	营养支持前	第1周	第2周
TPN组	64.9±3.2	61.3±4.1①	58.2±4.4①	26.4±2.7	25.6±2.4	24.7±2.6
N+EN组	65.3±4.0	62.1±4.6①	60.1±3.7①	26.9±2.4	26.8±2.6	26.4±2.2

注：与营养支持前比较，①P＜0.05
2.2  血清白蛋白、血红蛋白、肌酐的变化：营养支持后第2周组内治疗前后比较、组间同期同一指标变化值的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2  TPN组、PN+EN组营养支持前后血清ALB、HGB和Cr变化（）

组别	血清ALB（g/L ）				血红蛋白HGB （g/L ）			血清Cr（μmol/L）
	支持前	第1周	第2周		支持前	第1周	第2周	支持前	第1周	第2周
TPN组	32.2±1.9	118.3±23.6	31.4±2.1		112±24.3	30.8±2.0	124.5±19.6①	87.4±11.7	85.9±12.3	84.8±12.9
PN+EN组	32.1±2.0	118.7±19.3	32.1±1.9	115±22		31.1±2.2	131.7±22.4①	83.1±9.4	80.6±10.2	78.8±11.1

注：与营养支持前及第1周比较，①P＜0.05
2.3  两组并发症发生率及临床治疗结果：伤后2周并发症，包括呼吸道感染、肝肾功能、消化道出血，或多脏器功能障碍，电解质失衡等。治疗效果则按出院时GCS评分标准来判定，将结果中恢复良好和中残者合并为较好，重残及植物状态生存合并为较差以及死亡三个等级。结果表明早期实施营养支持的PN+EN组比TPN组伤后并发症发生率低，而未及时行胃肠道营养的TPN组消化道出血发生率较高，预后结果以PN+EN较好，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3  两组营养支持2周并发症发生情况及出院时评价[例（%）]

组别	消化道出血	呼吸道感染	电解质紊乱	肝肾功能损害	其他	总发生例数	较好（例）	较差（例）	死亡（例）
PN+EN组	1（0.03）	4（10.81）	11（29.73）	5（13.51）	9（24.32）	30	32	3	2
TPN组	4（0.08）	9（18.37）	15（30.61）	8（16.33）	6（12.24）	42	30	13	6

3 讨论
　　重型颅脑损伤后按时间一般分成3个阶段，分别称为低潮期、流动期和恢复期，流动期是营养支持最为关键时期^[2]。胃肠蠕动减弱并且合并吸收功能下降通常是重度颅脑损伤患者的病情特点，此时单纯依靠肠内营养来供能则难以满足机体的需求，所以应肠外营养联合肠内营养共同支持以达到更好的效果。因此在重度颅脑损伤患者治疗过程中，肠内与肠外营养联合应用是非常必要的。
　　本研究中，营养支持开始阶段两组患者的体重、ALB、HGB等指标均较治疗前下降，此种情况与发病后早期机体处于高分解代谢状态，能量消耗大而营养供给却相对不足，只能过多依靠自身消耗有关；加之颅脑损伤患者均需进行不同程度的脱水治疗，使得细胞外液进一步减少。上述几种因素共同导致患者体重下降，并且ALB及HGB降低。其中TPN组患者ALB及HGB降低略明显，其原因可能是部分患者有应激性溃疡出血，出血量多且持续1周以上，蛋白丢失及能量消耗相对EN组更高。两组治疗后同期比较，ALB、HGB和体重的变化差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者对肠内与场外营养支持治疗所供给的底物利用率不尽相同，两种营养支持方式相比较，PN+EN治疗效果要优于单纯TPN。
　　营养支持治疗后，两组患者的血Cr值均成下降趋势，且EN组Cr较PN+EN组下降多。1周后欲增加肠内营养水平至理想水平时则可能出现相关并发症而无法尽快进行，因而也就无法满足需要，从而导致外源性氮源补充较TPN组少，故血Cr的降低幅度与TPN比较则略大。
　　综上所述，对重度颅脑损伤患者流动期的营养支持而言，TPN和EN+PN两种营养支持的治疗效果相比，EN+PN联合应用更能达到营养支持的效果，减少并发症发生率，有利于术后恢复，改善预后。
4 参考文献
[1] Bongers T,Griffiths there any real differences between enteral feed formula-tions used in the critically ill[J].Curr Opin Crit Care,2006,12(1):131.
[2] 杜  斌.麻省总医院危重病医学手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:165.