构建以临床技能训练为核心的“ 5+3+X ” 临床医学

　　为贯彻落实教育部、卫生部《关于实施临床医学 教育综合改革的若干意见》（教高〔2012〕6号）[1]和 《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》（教高 〔2012〕7号）[2]，南京医科大学（以下简称“我校”）积 极探索和构建“5+3+X”临床医学人才培养体系，即5 年临床医学本科教育+3年住院医师普通专科培训 (临床医学硕士专业学位研究生培养）+X年住院医 师亚专科培训（临床医学博士专业学位研究生培 养），该项改革以临床技能训练为核心，将临床医学 专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有机衔 接，持续提高医师的临床工作能力，培养高层次应用 型临床医学专业人才。

　　一、改革背景

    临床医学是一门实践性、技能性很强的学科，这 一特性决定了临床医学人才培养必须以临床技能训 练为核心。但长期以来，我国临床医学人才的院校 培养，尤其是硕士和博士研究生培养均以学术型为 主，即着重培养学生的科研思维和科研能力，而学生 的临床诊疗能力培养主要靠卫生部门的在职培养。 2009年，教育部对研究生培养进行重大政策调整， 在统招的硕士生中尝试以专业学位模式培养，即由 以培养学术型研究生为主转向培养学术型研究生和 专业学位研究生并重。但目前临床医学人才培养， 尤其是临床医学专业学位研究生培养实践中，存在 着“重科研、轻临床”的倾向，出现培养与使用脱节、 专业学位层次与临床工作能力不符等问题。我国医 学硕士、博士学位分为医学科学学位和医学专业学 位二类，设置医学专业学位的目的是“提高临床医疗 队伍的素质和临床医疗工作水平，适应社会对高层 次临床医师的需要[3]”。但由于高校绩效评估与考核 偏重于科研指标等多种因素的影响，在具体培养过 程中，相关政策落实不到位，医学专业学位研究生培 养标准向科学学位研究生培养标准靠拢，背离了专 业学位设置的初衷，使得临床医学专业学位毕业生 的临床工作能力难以胜任临床工作岗位的实际需 要，其工作后仍然需要进行住院医师规范化培训，存 在着重复培养的问题，延长了临床医学人才的培养 周期。

　　改革临床医学人才培养模式，建立适应我国当 前医学教育现状和需求的临床医学人才培养体系，培养卓越医生，是提供优质医疗卫生服务、提高人民群众健康水平和构建以人为本的和谐社会的需要。 临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培 训是临床医学人才培养的两种主要模式，同处于医 学终身教育体系中毕业后医学教育阶段，二者有着 紧密的联系。从培养目标看，二者均以提高医师的临 床医疗工作能力、培养合格的临床医师为目标[3，4]。从 培养方式看，二者均采用临床技能训练为主、理论学 习和科研训练为辅的培养方式[34]。既然二者培养目 标和培养方式是一致的，为有效解决培养与使用脱 节、学位与能力不符等问题，避免重复培养，缩短临 床医学人才培养周期，就有必要将二者有机衔接，以 提高培养对象的积极性，提高临床教育资源使用的 效益和效率。

　　二、改革思路

     在临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医 师普通专科培训接轨实践的基础上，构建以临床技 能训练为核心的“5 +3+X”临床医学人才培养体系， 将专业学位研究生招生和住院医师培训招录有机结 合，建立严格的选拔机制，把好“入口关”，保证生源 的质量；将专业学位研究生培养过程和住院医师培 训过程有机结合，建立高效的督査机制，把好“过程 关”，提高培养的质量；将专业学位授予标准与临床 医师准入标准有机结合，建立竞争和淘汰机制，把好 “出口关”，保证培养的权威性。二者的有机结合，既 有利于提高专业学位研究生临床工作能力，又有利 于提高住院医师规范化培训质量，培养合格的临床 医师。

　　三、培养目标

    “5+3+X”临床医学人才培养体系的培养目标是 以临床技能训练为核心，持续提高医师的临床工作 能力，培养合格的临床医师，为提高临床医师队伍的 整体素质、持续改进医疗服务质量、保证病人医疗安 全奠定坚实的基础。

　　四、培养方案

     5， 即5年临床医学本科教育。分为4个学习阶 段：通识教育1学期，基础医学教育2学期，临床医 学教育3学期，临床医学通科实习4学期。在临床医12学通科实习阶段，医学生可根据自身发展需求，选择 临床检验学、病理学、影像学、麻醉学等专业。完成教 学计划规定的课程和临床实习，成绩合格，达到学士 学位授予标准者，可以获得“临床医学本科毕业证 书”和“医学学士学位证书”。

　　3，即3年住院医师普通专科培训，并与临床医 学硕士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进 入住院医师普通专科培训基地进行为期3年的普通 专科培训，培养合格后，可实现“四证合一”，即经历 一个培养过程可以获得“执业医师资格证书”、“住院 医师规范化培训普通专科合格证书”、“临床医学硕 士研究生毕业证书”和“临床医学硕士专业学位证 书”四个证书。培养医院组织培养对象在培养期间参 加国家执业医师资格考试，合格者获“执业医师资格 证书”，这样能有效解决培养对象在进行临床技能训 练时所面临的违法和违规行医风险。由于“专业学位 研究生培养过程和住院医师培训过程有机结合”，培 养对象的临床技能训练达到了住院医师规范化培训 相关要求，考核合格后可以获得“住院医师规范化培 训普通专科合格证书”，毕业后不再重复进行住院医 师规范化培训。培养对象完成硕士学位论文并通过 论文答辩，达到临床医学硕士专业学位授予标准，可 以获得“临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医 学硕士专业学位证书”。

　　X，即X年住院医师亚专科培训，并与临床医学 博士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进入 住院医师亚专科培训基地进行为期X年的亚专科 培训。由于不同的亚专科医师执业难易程度的不同， 使得各亚专科在培训内容、培训要求和培训标准上 有所不同，导致培训时间不一致，我们称之为“X” 年，一般为2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神经外科则是4年。培养合格后，可实现“二证 合一”，即经历一个培养过程可以获得“住院医师规 范化培训亚专科合格证书”和“临床医学博士专业学 位证书”两个证书。由于目前我校仅在非学历教育中 培养临床医学专业学位博士，所以学生不能获得博 士研究生毕业证书。

　　“5+3+X”临床医学人才培养体系各阶段课程设 置、主要考试及获得证书详见表1。

    五、培养过程

      1.本科、专业学位研究生招生和住院医师培训 招录有机结合按照“培训基地培养能力和社会需求相结合”的 原则，制订学校临床医学本科和硕士、博士专业学位 研究生招生计划，并由学校和各附属医院住院医师 培训基地共同组织招生工作。根据各附属医院住院 医师培训基地临床教学资源，测算每年所能接纳住 院医师普通专科培训和亚专科培训的人数，同时结 合社会对不同专科临床医生的需求，合理确定临床 医学本科和临床医学硕士、博士专业学位研究生分 专业招生计划数，专业按卫生部《专科医师培训标 准》中普通专科和亚专科来设置。这样可在满足社会 需求、提高就业率的同时，保证培养对象进入“3+X” 培养阶段时，能够保质保量地完成卫生部《专科医师 培训标准》（总则和细则所规定的病种病例数、技 能操作数和手术数。

　　2. 专业学位研究生培养过程和住院医师培训过 程有机结合实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重 要环节和必要手段[5]，本培养体系，特别是在“3+X” 阶段，充分体现“以临床技能训练为核心的临床实践 教学为主”的培养模式。

　　临床技能训练执行卫生部《专科医师培训标准》。 国务院学位委员会颁布的《临床医学专业学位试行 办法》中规定“在导师指导下从事不少于六个月的临 床工作”[3]，在具体执行时，存在专业学位研究生临 床技能训练时间严重不足且具体执行情况不理想等 问题。而本培养体系将专业学位研究生临床技能训 练和住院医师规范化培训有机结合，要求专业学位 研究生必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》 (总则和细则）所规定的轮转时间、轮转学科以及相 应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培 养和考核，这样有效地强化了临床技能训练，提高了 研究生临床医疗工作能力。

　　课程学习实行学分制，由公共必修课程、公共选 修课程和专业必修课程组成，以我校统一组织的周 末集中授课和网络课程学习为主。公共必修课程、公 共选修课程与住院医师规范化培训公共科目理论学 习相结合，主要有循证医学、临床思维与医患沟通、 重点传染病防治和有关法律法规等；专业必修课程 与住院医师规范化培训专业理论课相结合，根据卫 生部《专科医师培训标准》(总则和细则）要求，学习 和掌握各轮转科室的基本理论和基础知识。

　　专业学位论文为临床病例分析报告或临床文献 资料分析报告。国务院学位委员会颁布的《临床医学 专业学位试行办法》中规定“学位论文可以是病例分 析报告或文献综述，学位论文应紧密结合临床实际， 以总结临床实践经验为主[3]”，但在具体执行时，许多导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究 生去完成实验室研究课题，并要求专业学位研究生 和科学学位研究生一样发表实验室研究论文。而本 培养体系要求专业学位论文为临床病例分析报告或 临床文献资料分析报告，如专业学位研究生提交单 纯实验室研究方面的论文，将不同意其进行论文答 辩，这样从根本上解决了将临床医学专业学位论文 标准向科学学位论文标准靠拢的问题。

　　3.专业学位授予标准与临床医师准入标准有机=口 口3年住院医师普通专科培训阶段，培养对象通 过国家执业医师资格考试获得“执业医师资格证 书”；完成住院医师规范化培训所规定的临床科室轮 转，通过培训过程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和阶段考核，获得“住院医师规范化培训 普通专科合格证书”；完成课程学习，成绩合格，完成 学位论文并通过论文答辩，经过学位委员会评定，达 到授予临床医学硕士专业学位授予标准者可以获得 “临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医学硕士 专业学位证书”。培养期间，如果培养对象未能通过 国家执业医师资格考试，未获得“执业医师资格证 书”，则不能获得“住院医师规范化培训普通专科合 格证书”，更不能获得“临床医学硕士研究生毕业证 书”和“临床医学硕士专业学位证书”。X年住院医师 亚专科培训阶段也经历上述类似过程。

　　六、改革实践

    2009年，我校开始探索临床医学硕士专业学位 研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工作。 2009级临床（口腔）医学硕士专业学位研究生共119 人，4人直博，114人按期毕业，其中112人顺利获 得了学位。在自愿报名的基础上，78人参加了 2012 年江苏省住院医师普通专科培训阶段考核，考核分 理论考试和临床技能考核二部分。理论考试69人 合格，合格率为88.5%。理论考试合格者中，68人参 加技能考核，45人合格，合格率为66.2%。阶段考核 合格的45人中，有20人符合江苏省住院医师普通 专科培训合格资格认定条件，取得培训合格证书。 即2009级硕士专业学位研究生在2012年毕业时， 有20人实现了 “执业医师资格证书”、“硕士研究14生毕业证书”、“硕士专业学位证书”和“住院医师规 范化培训普通专科合格证书”“四证合一 ”。

　　2010年，我校修订了 “临床（口腔）医学专业学 位研究生培养实施细则”，正式开展临床医学硕士专 业学位研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工 作。此次修订的显著特点是，依据卫生部《专科医师 培训标准》，增加了临床技能训练时间，特别是增加 了轮转科室和轮转时间，如内科临床技能训练时间 增加到27个月，轮转科室由3~6个增加到12个，轮 转时间由9个月增加到15个月；外科临床技能训练 时间增加到28个月，轮转科室由3~6个增加到9 个，轮转时间由9个月增加到16个月。2010级临床 (口腔）医学硕士专业学位研究生221人，2011级硕 士专业学位研究生201人，2012级硕士专业学位研 究生279人，全部按照新修订的“培养实施细则”进 行培养，强化了临床技能训练，必将有更多的硕士专 业学位研究生在毕业时实现“四证合一”。

　　七、保障措施

     1.强化临床技能训练与考核在临床技能训练与考核过程中，要充分发挥各 附属医院住院医师培训基地的积极性和主导作用。 各培养基地根据卫生部《专科医师培训标准》（总则 和细则）中临床技能训练与考核的标准和要求，采用 床边实践、模拟训练和标准化病人等多种训练方式， 对培养对象临床技能进行了系统化、规范化的训练； 采用工作场所评估(WPBA)、迷你临床演练评估(Mi- ni-CEX)和客观结构化临床考试（OSCE)等多种考 核方式，对培养对象临床技能水平进行了客观、有效 的评估。逐步建立了科学严谨的临床技能训练与考 核体系，持续提高培养对象的临床技能水平，促进培 养合格临床医师目标的实现。

　　2. 完善适宜的配套政策培养对象在“3+X”培养阶段，打破了传统的“就 业一住院医师”或“在读一专业学位研究生”单 —身份模式，而具有“住院医师”和“专业学位研究 生”双重身份。身份发生了变化，配套政策应作出相 应的调整，以保障培养对象的合法权益。在培养协议 方面，培养医院与培养对象签订了培养协议，培养期间计算工龄，协议期限即为培养时间，培养结束后 协议自然终止。在薪酬待遇方面，按照培养医院同 类人员薪酬水平发放工资、奖金和福利，依法参加 医疗、失业、养老、工伤、生育保险和住房公积金等 社会保障。在执业医师资格考试和注册方面，培养 医院组织培养对象参加国家执业医师资格考试， 取得执业医师资格后，注册地点可在培养医院，培 养结束后如到其他医院就业，依法办理执业地点变 更手续。

　　八、结语

    以临床技能训练为核心的“5+3+X”临床医学 人才培养体系，既加快了临床医学人才的培养，又 保证了培养的质量，是对临床医学人才培养模式改 革的有益探索，适应了国家医药卫生体制改革的总 体要求，遵循了临床医学人才成长的客观规律，推 进了临床医学专业学位研究生培养与住院医师规 范化培训的有机衔接，为培养具有职业素养、实践 能力和创新精神的优秀临床医学人才打下了坚实 的基础。当然，此培养体系在实施过程中仍然存在 一些问题和困难，尚待在实践中不断完善和解决。