基于利益相关者视角的临床医学硕士 研究生培养

　　一、临床医学硕士研究生培养模式改革的利益 相关群体

    临床医学硕士研究生培养模式改革是一项系统 工程，政府、行业部门、高校、导师、学生作为改革的 主体或者是政策影响的客体都将参与到改革当中， 成为改革过程中的利益相关群体。从协同合作的视 角来讲，推进临床医学硕士研究生培养模式改革就 要形成利益相关者之间良好的互动关系，妥善处理 利益冲突，解决在改革过程中遇到的突出问题。在改 革中，不同群体的责任与作用也各不相同（见表1)。

　　二、临床医学硕士研究生培养模式改革利益相 关群体间的关系

    1.政府与高校的关系政府是高等教育的举办者，而高校是高等院校 教育的执行者或落实者，高校在人才培养中要与政 府的教育方针、教育发展战略及人才培养目标保持一致。目前，各级政府对临床医学硕士研究生培养模 式改革的重视程度不给予试点高校的自主权也不 尽相同，这也形成政策执行的地域差别。此外，培养 模式改革更多由省级行政部门具体管理执行，中央政 府下拨经费等也由省级行政部门拨付，因此部属高 校有时难以享受到地方行政部门给予的政策支持。

　　2. 行业机构与高校的关系临床医学专业学位研究生培养要和住院医师规 范化培训并轨，这就需要行业的深度参与。医疗市场 的占领是靠掌握先进医疗技术的优秀人才来实现 的，因此，高水平的医院离不开高水平的临床医师， 也需要临床医学硕士研究生。对于行业中的医院来 讲，为了追求最大的经济利益，医院更希望直接吸纳 能够胜任医疗工作岗位的人才，而不想投入过多资 源开展住院医师规范化培训，这就造成了人才使用 和培养脱节的问题。此外，医疗行业还影响着人才 的准入政策，这既包括临床医学硕士研究生在临床 实践一年后报考执业医师的问题，也包括学术型临 床医学研究生职业准入的问题。

　　3. 附属医院与高校的关系附属医院与医学院校存在着相互依存的关系， 附属医院的发展能为医学院校提供更好的临床实践 条件和师资条件，可以安排更多的专业学位研究生 完成住院医师规范化培训工作。与之对应的是，附属 医院要提高医疗服务水平，增强综合实力，必须依靠 大学的科研优势，大力进行学科建设[1]。但是，一部 分高校对附属医院教学管理缺乏相应的约束力，附 属医院对专业学位研究生的监督和培训工作不够重 视，不能严格执行学校制定的培养方案，直接影响了 培养质量[2]。

　　4. 培养院校、附属医院同指导教师间的关系临床教师肩负着医疗与育人的双重职能，他们既是医院的临床医生也是高校临床学科的科研工作 者，还是学生的指导教师，具有三重身份。一方面，高 校和医院在职称晋升和评定的过程中，更加看重科 研项目数量和科研成果，导致导师更加注重科研和 学术人才的培养，忽视专业学位研究生培养工作。另 一方面，高校和附属医院在绩效考评等方面对导师 的临床教学工作量和质量缺乏有效评估和监督，专 业学位研究生导师的工作没有得到应有的认可，影响了临床导师的带教积极性和带教质量[3]。

　　5. 导师与学生的关系①部分导师对专业学位的认识不够清晰的现象 依然存在，他们往往要求临床医学硕士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②医疗与教学相比，医疗活 动带来的经济利益更丰厚，导师难免出现“重医轻 教”的现象。③由于学生要参加各科的临床轮转，导 师直接指导的时间较少，研究生为自己分担临床工 作及科研任务的时间和力量有限，导师带教积极性 不足[5]。④虽然学生在研究生教育过程中愿意接受 住院医师规范化培训以提高临床诊疗水平并获得行 业的资格，但是，研究生在学习、临床实践以及学位 论文工作中更多是处于从属地位，多数情况下要服 从导师的安排。

　　三、临床医学硕士研究生培养模式改革存在的 问题和矛盾

     1.多重管理，部门间的关系不易协调医学教育是教育和卫生系统之下的一个子系 统，从管理体制上来讲，高校隶属于教育系统，附属 医院及基层实践基地则隶属于医疗卫生系统。住院 医师规范化培训、行业准入等政策由卫生行政部门 负责，而涉及到高校管理以及学位制度改革等由教 育部门负责。具体到学校层面上讲，研究生教育由研 究生院管理，住院医师规范化培训归口于继续医学 教育处管理，长学制学生属于教务处管理气在医院 层面，临床训练和轮转考核由附属医院的教学科负 责,具体实施则必须落实到各相关科室[4]。临床医学 硕士研究生培养模式改革势必涉及多重管理体制， 牵扯的部门广，难免涉及各部门之间沟通与协调的 问题。

　　2. 投入不足与筹资困难临床医学硕士研究生培养模式改革的顺利开展 离不开资金、教学设施和学生宿舍等教育资源，而这 些取决于教育经费和住院医师规范化培训的投入。 在教育经费投入方面，政府对医学教育的投入不断 加大，临床医学硕士研究生生均拨款达到了 2.4万 元/年。但支出涉及到学生生活补助、奖助学金、教师 带教费用、软硬件设施使用费用、水电费等，拨款总 量仍然不足。在住院医师规范化培训经费投入方面，  各地住院医师规范化培训筹资渠道不尽相同，一些地 区以医院自筹经费为主，部分地区以政府资助为主[7]。 总体上讲，住院医师培训缺乏经费支持，难以突破资 金瓶颈。由于住院医师规范化培训缺乏有效的经费 保证,因此这项工作基本上以行政分配工作的形式 进行,医院、培训基地及带教老师对住院医师规范化 培训缺乏积极性,影响了培训的稳定性、可持续性'3. 临床医学专业学位研究生教育与学科建设导 向之间的矛盾临床学科水平包括临床诊疗水平和临床科研水 平两部分，但是，研究型大学具有典型学术性、研究 性和学科性特征' 因而更重视科研水平，加上现有 的学科评价主要是看重学校及医院承担的课题项 目、科研成果、发表高质量论文的数量，这种导向无 疑使高校和医院产生了重科研、轻临床的现象™。临 床医学专业学位研究生无论是在培养模式上还是在 学位授予上，形成了以研究成果为导向、趋同于学术 型学位研究生的趋势。但是，另一方面，临床医学硕 士研究生培养模式改革也不意味着彻底取消专业学 位研究生的科研训练，而是将原来的临床基础性研 究转变为结合临床应用，从临床实践中发现问题，并 将之转化为可探寻的科学问题，在临床实践中寻找 科学证据，其研究成果可运用于医疗服务的实践中。 随着临床医学硕士研究生培养模式改革工作的开 展，如何将专业学位研究生培养目标和学科建设有 机结合，如何处理专业学位研究生临床实践和科学 研究的关系，是摆在高校面前的重大课题。

　　4. 统一的人才临床能力培养标准和政策执行之 间的矛盾目前，国家卫生计生委正在制定的《住院医师规 范化培养要求》对住院医师标准作了明确规定。各省 级卫生行政部门也在着手制定适合本地实际情况的 住院医师规范化培养标准。但是，我国医学教育地域 间、校际间差异依然存在。不同地区、不同高校在医 疗教学资源等方面存在很大差异，对临床医学硕士 研究生教育改革的重视程度和实施力度也不同。同 样的原因，各单位在执行住院医师规范化培养标准 上必定也有差异，这些差异的存在将直接影响临床 医学硕士研究生实践能力的培养质量。培养能力强、 教学水平高的院校必定要在本地的住院医师规范化 培养要求的基础上进一步优化，提高标准。这就要求 省级行政部门给予高水平的医学院校更大的自主 权，而对一般高校则要求严格执行《住院医师规范化 培养要求》。

　　5.培养数量与培养质量的矛盾2001-2011年，我国医学本科生招生从9.8万 人增至21.7万人，同期，“211工程”院校临床医学专 业平均招生人数呈下降趋势，非“211工程”院校招 生人数呈明显上升趋势。普通院校过度扩招但基础 教学设施、师资队伍和教学基地建设等未能同步跟 上，生均教育资源大幅度下降，教学质量滑坡严重[11]。 在高等教育大众化以及医学教育精英化的背景下， 短时间内进入临床医学硕士研究生培养渠道的学生 快速增加，这对培养院校尤其是非“211工程”院校 的师资、临床床位等培养条件提出了更高的要求。目 前，培养院校的直属医院大部分为三级以上医疗机 构，而非直属医院的床位数、科室设置、临床带教师 资水平以及教学管理水平较直属医院有一定差距。 这些软硬件条件和培养能力在一定程度上决定了临 床医学硕士研究生的招生数量和培养质量。

　　四、临床医学硕士研究生培养模式改革的路径.

    1.明晰宏观层面各利益相关方责任，稳步推进 培养模式改革中央政府在临床医学专业学位研究生培养模式 改革过程中发挥着主要的宏观调控职能，希望教育、 卫生及相关行政部门要进一步加强合作，进一步加 强与财政及人事部门的沟通协调，完善规范化培养 制度。行业部门则要积极调整行业准入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障机制。地方教育、卫生行 政部门要加强合作，结合区域卫生发展规划，共同研 究推动临床医学硕士研究生培养模式改革的政策措 施，给高校更大的自主权，帮助高校解决重点难点问 题，为临床医学硕士研究生培养模式改革营造良好 的政策环境与改革条件。在投入方面，也要明确各方 责任，在医学教育投入严重不足的情况下，应强调政 府在医学教育投入中的主体地位，教育、卫生行政主 管部门要整合资源，共同加大对临床医学硕士研究 生培养模式改革的投入。此外，根据成本分担理论， 附属医院或实践基地、参与住院医师规范化培训的 硕士研究生本着谁受益谁付费的原则，承担一定额 度的规范化培训费用。

　　2. 统筹医学院校及其附属医院在科学研究、服 务社会和培养人才方面的职能医学院校要充分认识临床医学硕士研究生教育 改革的重要性、紧迫性,扎实推进各项改革试点工 作，理顺科学研究、服务社会和培养人才的关系。高 等医学院校要高度重视附属医院的发展，把附属医 院的教学纳入临床医学硕士研究生培养的整体规 划，完善学校与附属医院之间的管理体制和运行机 制，明确医院的发展根本在于提高临床诊疗水平，为 人民群众提供高质量的医疗服务。临床医学专业学 位研究生的实践能力是人才培养过程中的核心要 素，因此医学院校及附属医院要严格落实培养方案， 完善培养过程和质量监督体系，保证培养质量。

　　3. 统筹各利益相关方的利益诉求，彻底实现临 床医学硕士研究生分类培养医学院校需要开展科学研究和为行业培养医学 人才，附属医院需要学科发展和提高临床诊疗水平， 导师需要进行科学研究，以满足自己学术发展的需 要。这些都需进一步实施临床医学硕士研究生分类 培养制度。为此，临床医学学术学位研究生培养目标 是培养学术研究人才，满足高校及附属医院科研以 及学科发展的需要，满足导师学术研究的需要。临床 医学硕士专业学位研究生的培养则以实际应用为导 向，以职业需求为目标，在培养目标、课程设置、教学 理念、培养模式、质量标准和师资队伍建设等方面突 出实践性、应用性的特色，满足学校服务社会的需 要，满足医疗行业对人才的需要。

　　4. 结合实际需求，统筹临床医学硕士研究生教 育规模和质量在临床医学高等教育由精英模式向大众模式转 变的背景下，要统筹临床医学硕士研究生教育的规 模、结构和质量。一方面，临床医学本科毕业生快速 增长，因此研究生的招生规模必定要扩大。鉴于行业 对高层次临床应用型人才具有较高的需求，而高校、 医院、导师对临床科学研究也有一定的需要,对于研 究生招生规模的调整应在不影响临床医学学术学位 研究生招生名额的情况下，逐步增加临床医学专业 学位研究生招生规模，以免增大临床医学研究生培 养模式改革的阻力。另一方面，临床医学硕士研究生 招生规模的增加对培养院校的培养能力提出了更高 的要求，因此，培养院校要完善培养条件，加强对附 属医院及导师的管理和培训，加强临床医学硕士研 究生培养过程的管理和考核，保证培养质量。

　　5. 统筹考虑临床医学专业学位特点，建立科学 的培养标准和评估制度评估和监督机制对于人才培养具有明显的导向 作用。教育行政部门、卫生行政部门及行业学会应发 挥对临床医学硕士研究生培养模式改革的指导、督 导和评估作用。一方面，要制定规范的人才培养和考 核标准，提高临床医学硕士研究生培养的科学规范 性。另一方面，政府和行业部门要转变以往注重科研 和学术人才培养的评价方式，引导高校培养临床应 用性人才。在培养院校和高校附属医院层面，要建立 和完善临床医学专业学位研究生导师的聘任、评价 和激励制度。在临床医学硕士研究生参与奖学金与 各种奖励评定的过程中，根据专业学位的特点制定 适宜的考核评优体系。