临床医学专业本科生全科医学知识及态度调查

　　全科医学于20世纪80年代后期引进中国大陆以来，国内陆续开展了多种形式的全科医学教育。继1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中要求高等医学院校应该在培养全科医生中发挥重要作用后，1998年全国全科医学教育工作会议的召开，标志着我国全科医学教育工作的全面启动和开展。

　　2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局5部委又联合印发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》1,要求医学院校加强医学生的全科医学学科教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务。随后,2009年4月教育部卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》3中再次强调高等医学院校要加强全科医学课程建设，培养医学生社区卫生服务的能力，因此加强医学本科生的全科医学教育是目前医学教育改革的重要组成部分。截至2009年上半年，我国有59所高等医学院校在医学本科生中开设了全科医学及其相关课程。

　　本文通过对医学生进行问卷调查，了解临床医学专业本科生在学习《全科医学概论》课程后对全科医学知识的掌握情况以及对全科医学的态度，为在高等医学院校中进一步提高全科医学教育效果提供参考。

　　1.2调查内容与方法《全科医学概论》课程共计27学时，教学内容包括:绪论，以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的照顾，人际关系与医患沟通及特殊人群保健，均为理论讲述，未设社区见习。授课结束后采用无记名问卷调查的形式对学生进行调查，调查内容包括:①对全科医学相关知识的掌握情况;②对全科医学及全科医生的认可程度。统计学方法以EpiData3.02建立数据库，采用SPSS15.0进行描述性统计分析。

　　2.1—般情况发放及回收问卷228份，有效问卷228份，有效率100%。228名学生中，男生120名，女生108名;平均年龄21.02岁;北京生源139名，外地生源89名。

　　2.2对于全科医学相关知识的掌握228名学生中，87.3%(199/228)的学生认为全科医生应该提供综合性和连续性的服务;87.3%(199/228)的学生认为全科医生应该管理慢性病;95.6%(218/228)的学生认为全科医生必须具有良好的沟通能力;89.9%(205/228)的学生认为全科医生应该为患者提供预防性照顾;74.5%(170/228)的学生认为病史采集是全科医生诊治患者的主要工具;86.0%(196/228)的学生认为全科医生不仅在诊所内为患者提供服务，还要考虑其家庭因素，为其家人提供服务;84.2%(192/228)的学生认为全科医生应为社区人群健康负责;63.6%(145/228)的学生认为与其他专科相比，全科医学具有较高的成本效果比。

　　2.3对全科医学及全科医生的态度228名学生中，28.5%(65/228)的学生表示将来不愿意做全科医生，49.6%(113/228)的学生表示不确定将来是否做全科医生,21.9%(49/228)的学生表示将来愿意做全科医生;31.1%(71/228)的学生认为全科医生的社会地位比较低,1.1%(71/228)的学生表示不确定,7.8%(86/228)的学生不认为全科医生的社会地位比较低;28.5%(65/228)的学生认为全科医生得不到其他专科医生的尊重,1.1%(71/228)的学生表示不确定,0.4%(92/228)的学生认为全科医生能够得到其他专科医生的尊重;51.3%(117/228)的学生认为在全科医学领域很难成为一名专家;48.3%(110/228)的学生表示虽然全科医学的知识非常好，但以后仍然想当一名专科医生,0.3%(69/228)的学生表示不确定,1.5%(49/228)表示不想做专科医生;64.9%(148/228)的学生认为全科医生能够解决大多数的健康问题;84.2%(192/228)的学生认为全科医学能够提高社区总的健康水平。具体讨论《全科医学概论》是全科医学教育的核心课程，通过该课程的学习，使学生掌握全科医学的基本概念和主要原则，了解全科医疗的服务模式、全科医生的角色以及社区卫生服务管理的基本理论和方法等，培养他们对全科医学的兴趣，认同全科医生的工作。

　　我校于1994年在临床医学本科生中开展《全科医学概论》课程，经过十几年来不断地探索和改革，在全科医学基本理论和知识的授课效果方面，取得了一定的效果。通过此次调查可以看出，临床专业本科生基本能够掌握全科医学的概念、主要原则和全科医疗的服务模式。

　　此次调查中可以看出，虽然通过对《全科医学概论》的学习,4.9%的学生认为全科医生能够解决大多数的健康问题;84.2%的学生认为全科医学能够提高社区总的健康水平，但是临床医学专业的学生仍然不能形成对全科医学的极大兴趣，只有21.9%的同学选择毕业以后做一名全科医生，而48.3%的学生表示虽然全科医学的知识非常好，但以后仍然想当一名专科医生，这可能和目前我国全科医学发展的现状有关。有研宄显示,全科医生来源不足的主要原因是待遇偏低。其次，工作后学习的机会较少，导致社区全科医生的知识更新需求得不到满足，同时也限制了社区全科医生医疗水平的提高和临床经验的积累。而且，由于全科医学是新兴学科，全科医生社会认可程度不高，社会地位相对于专科医生较低，全科医生的价值得不到认可，自信度受到直接影响，这直接影响了医学生毕业后选择做全科医生的积极性，限制了全科医生的来源。

　　此次调查还发现，有49.6%的同学对毕业以后是否做一名全科医生持不确定的态度，对于“虽然全科医学的知识非常好，但以后仍然想当一名专科医生”这一问题，有51.8%的同学选择不同意和不确定，由此可以看出，临床医学专业本科生对毕业后选择从事全科医学或专科医学存在很大的不确定性。导致这种现象的原因如下：首先，近几年来，高等教育大众化后出现大学毕业生数量猛增，医学院校毕业生人数急剧增加，但与之相矛盾的是城市医疗人才呈饱和状态，很多医疗机构正进行人事制度改革和调整，用人指标有限，难以大量接收毕业生。另外，大医院抬高就业门槛，学历要求提高。许多大医院把招聘门槛提高到了硕士以上，而且这种用人取向全国基本一致5。就业压力增加，竞争更为激烈，使得一些临床医学专业本科生不再一门心思选择毕业后到大医院工作，而是对择业问题进行更多的考虑。如果能够通过全科医学相关课程的学习，使医学生在一定程度上了解全科医学的理念、社区及社区卫生服务的内容、方法,有利于引导今后医学生的就业取向。

　　由于我国目前基层医疗的现状，没有高质量的社区教学基地，因此《全科医学概论》主要为理论讲授，教学内容多集中于全科医学的基本理论，见习和实习的机会比较少，使得理论和实贱严重脱离，授课效果不太理想,导致一些对全科医学感兴趣的同学对今后是否从事全科医学持不确定的态度。在韩国医学生中做的一项试验表明，经过2周的家庭医学实习，医学生愿意选择家庭医生作为自己今后的职业者，在未做实习之前平均为3.2(用0~10表示愿意选择的程度)，经过家庭医学实习，平均分值为6.8。可见成功的医学院校的家庭医学教育能够影响医学生今后的职业选择9。因此，为了争取更多的高素质的医学生毕业后选择从事全科医学，我们应该加强对全科医学的宣传力度，并且在今后的教学和管理工作中，调整专业和课程设置,改革教学内容，增加临床医学生到社区锻炼的机会，重视提高学生的社区工作意识，转变其就业观念610,促使他们毕业后愿意选择到社区从事全科医生的工作。

　　总之，在本科阶段对临床专业本科生开展全科医学教育，能够使学生了解全科医学的思想、观念、原则及其核心知识，但是我国高等医学院校全科医学教育的现状，对于培养学生对全科医学的兴趣，尚未达到一定的效果，应注意在以后的教学中发挥相应的作用，引导更多的临床医学专业毕业生将来从事全科医疗服务，为全科医学培养更多的人才。有效手段,大大提高了患者的生活质量^7]。随着食管支架性能的不断改进，解决进食困难也不再是食管支架的研究重点，降低食管支架置入后的并发症,提高患者的舒适度成为众多学者和患者关注的焦点。食管支架置入术后并发症包括上消化道大出血、气管食管瘘、胸骨后疼痛、再狭窄和支架移位等®。20余年来，学者的研宄为提高各种原因引起食管狭窄患者的生活质量作出了卓越的贡献,但支架的并发症如胸骨后疼痛、支架阻塞与再狭窄、支架移位与脱落、大出血、穿孔等仍严重影响患者生存质量。早在1999年就有学者提出选择合适直径、长度和扩张力的支架是减少并发症的关键。选择合适的支架能显著降低患者的并发症。术中出现胸骨后不适感与支架弹力有关,支架直径越大，弹力越大。但直到目前，临床应用的食管支架直径通常均为16mm以上。16mm的支架治疗食管癌引起的狭窄，患者的不适反应明显轻于更大直径的支架,但在食管癌放疗后狭窄患者，术后疼痛仍然明显。食管癌放疗后狭窄患者，狭窄处疤痕明显，食管壁紧张度高，支架对管壁的张力大、刺激强，同时，患者对疼痛的敏感性增加，痛阈降低，是支架置入后疼痛明显的原因。针对此类患者，本组应用12mm直径的CZES型食管支架，旨在降低支架的径向扩张力，减轻支架对食管壁的刺激。从结果看，效果十分显著。12mm直径的支架明显细于16mm直径的支架，对管壁的压迫和刺激显著减轻，患者疼痛不明显，耐受良好。

　　食管支架直径越细，并发症越小越少，这是显而易见的。但12mm直径支架治疗食管狭窄，首先受到质疑的是疗效是否理想。笔者观察到的结果是肯定的，与16mm直径的支架疗效差异无统计学意义。因为食物通过食管时，已经通过咀嚼成为了食糜，经过食管上段括约肌的“把关”，进入食管的食糜通过12mm直径的支架没有阻碍。其次支架直径过细是否会发生移位?本组32例12mm直径支架无1例发生移位。由于食管狭窄段的直径仅有2~4mm,12mm直径相对来说已经够粗了，食管狭窄段能够‘‘握紧”支架。防止支架移位的主要因素之一是食管狭窄段的向心性收缩力，此收缩力的大小取决于狭窄段纤维疤痕的强度,12mm直径的支架不会使食管狭窄段的纤维疤痕明显断裂，能更好地维持其收缩强度。由于支架较细,食管狭窄段‘‘握紧”支架也不‘‘费力”，不会因时间长而出现疲劳使“握力”降低而导致支架移位。16mm直径的支架有1例发生了移位,这可能与支架直径大，使食管狭窄段的纤维疤痕断裂,并因需要更大的握力，随着时间的延长，出现疲劳，握不住支架而出现了移位，另外，支架移位也可能与该例患者食管狭窄段纤维疤痕强度较小有关。12mm支径支架除患者疼痛轻，未发生移位外，也未出现食管穿孔、再狭窄、出血等并发症,这均因直径小，对食管壁刺激轻有关。16mm直径支架除疼痛重以外，还发生了支架移位、再狭窄、穿孔、出血等并发症。其中，引起出血和穿孔的病例，食管狭窄段走行迂曲，致支架与食管有一定角度M，支架上口的一侧对食管壁压力过强所致。16mm直径出现的除疼痛之外的并发症发生率与12mm直径支架相比，无统计学意义。此外，使用12mm直径支架不影响胃镜检查，胃镜能顺利通过支架，完成胃、十二指肠的检查及治疗。若食管支架直径小于12mm,可能会影响胃镜通过，当患者需要行胃镜检查时,会出现困难。