临床医学专业学位教育的新模式

　　目前全国部分医学院校试行临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的创新模式，但这种模式刚刚试行不久，还处于探索阶段，在报考条件、轮转时间、轮转要求、轮转考核、临床科研训练、毕业论文要求等细节方面仍存在诸多问题。本文旨在总结各高校试行这种创新模式的经验，以便其能得到很好的推广，培养出更多适应中国医疗的高质量专业学位研究生。

　　我国的研究生教育包括以临床实践为基础的专业学位教育和以科研为基础的学术学位教育;而在欧美国家一般没有专门针对临床医疗实践的研究生教育，替而代之的是以临床专业培训为目的的住院医师培训，后者与医学生前期接受的院校教育又是紧密衔接的[1]。住院医师培训(Residency)是美国医学生独立行医之前必须要经历的一个阶段[2]。目前我国的住院医师培训计划还处于探索阶段，卫计委规定住院医师规范化培训的对象是“从事或拟从事临床工作的高等院校医学专业本科及以上层次毕业生”，这意味着临床专业学位硕士及临床专业学位博士毕业后均需面临住院医师规范化培训，只不过培训的时间稍微缩短。其实这部分学生在研究生教育期间大部分时间都在从事临床工作，若毕业后仍要参加住院医师规范化培训，这样是不利于这部分医生的成长的。为了能更好的处理好临床专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间的衔接问题，近年来重庆、上海、武汉等地的诸多医学院校相继进行改革，将临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训统一起来，即研究生教育期间同时完成住院医师规范化培训。国内学者陈旻敏[3]研究认为，临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训(简称“临-住合一”)相结合是可行的，并且这种模式对专科医师培养也是有利的。本文对国内几所高校推行“临-住合一”的经验做一总结，希望这种全新的教育模式能得到很好的发展。

　　1 尽可能统一“临-住合一”模式下研究生报考条件

　　发展“临-住合一”的创新模式，首先要提高和统一专业学位研究生报考条件。各试点院校对报考学生的学历要求为“全日制大学应届/往届本科生”，且要求本科专业必须为“临床医学专业”[4]。即便是如此严格的条件，报名专业学位的研究生仍由应届生和往届生组成。由于往届生已参加临床工作，这部分人的临床培训经历可能大不相同，有的可能已完成了住院医师规范化培训，有的却从未接受过正规的住院医师培训。如果所有的往届生都要从新开始住院医师规范化培训，这样容易造成资源浪费，唯一的解决办法是将这两部分人群区别对待：往届毕业生若已取得住院医师规范化培训第一阶段的合格证，在攻读临床专业学位的同时就直接进入住院医师规范化培训第二阶段的专科培训;若从未参加或尚未完成住院医师第一阶段的规范化培训，可考虑同原单位协商继续完成住院医师培训计划第一阶段后再进入专业学位的培养程序。而对于应届毕业生报考临床医学专业学位研究生，录取后可直接进入“临-住合一”计划。

　　2 严格的岗前培训、定期考核淘汰制、改变临床转博方案

　　由于每位学生的医学本科教育水平良莠不齐，为保证临床轮转质量，在临床轮转前，应先接受短期的岗前培训。培训内容主要是本科阶段必须掌握的基本技能。岗前培训结束后由学校统一组织考核，只有考试合格后才能进入正式的临床轮转。进入临床轮转后，学生会面临出科考核、阶段考核、毕业考核等诸多方式的评估，虽然各高校都制定了详细的考核方案，但仍有部分学生对临床轮转培养不重视，学习积极性不高。为此，华中科技大学制定了“定期考核淘汰制度”，如果学生在上述各种考核中未能通过，将被从“临-住合一”计划中淘汰，即使完成了学位课程、通过了答辩也不能拿到住院医师规范化培训合格证。卫计委近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》将培训分为两个阶段，第一阶段时间为3年，主要是二级学科内培养;第二阶段2年，主要是专科培养。为了能更好的适应住院医师规范化培训要求，华中科大学在临床专业学位硕士转博士方案上也做了很大的调整：由以往的“2+3”模式变为“3+2”，即专业学位硕士临床转博时间为硕士毕业当年而非以往的毕业前一年，转博后继续攻读2年博士学位，这2年即为住院医师规范化培训第二阶段的专科医师培养，这样硕士及博士阶段基本上同住院医师规范化培训的两个阶段形成完美的融合。

　　3 统一临床轮转要求

　　各试点高校临床轮转计划大同小异，合理的临床轮转计划是培养高质量的“临-住合一”学生的关键环节。临床轮转的安排不仅要满足国家对临床医学专业学位研究生的要求，同时要满足住院医师规范化培训的要求。以重庆医科大学为例，硕士研究生入学后即进行临床轮转一年半，之后的一年半时间是专业所属科室的临床能力定向培养，临床轮转时间不少于33个月，其中至少要有6个月的时间担任24h住院医师，即住院医师规范化培训第一阶段的要求[4]。而华中科技大学的轮转计划截然不同，专业学位硕士只能以二级学科身份参加“临-住合一”计划，换言之，让专业学位硕士淡化以三级学科为主的培养模式，这种轮转安排几乎完全贴近住院医师规范化培训要求。华中科技大学同济医学院的内科学专业学位硕士临床轮转时间安排见表1。至于上述哪种临床轮转安排更为合理，对学生未来的临床实践和科研发展更有利，有待进一步积累经验和总结分析。

　　4 严格的临床能力考核体系

　　“临-住合一”学生临床能力培养质量成为众多改革试点院校担心的问题，为了能为社会培养高校出一批高水准的住院医师，各试点高校制定了各种考核办法。如重庆医科大学制定了岗前培训、集中出科考核、阶段考核及年度考核等各种严格的考核办法，在培训的各个阶段都做了详细的要求。无论是如何严格的出科考试制度，部分院校仍然将出科考核权利交给培养科室，如果科室的出科考试过于形式，学生临床培养过程中压力变小，不能学到真正的临床技能，将严重影响培养质量。出现这些问题的关键在于临床科室带教老师及研究生本人不能真正理解"临-住合一"培养模式对受训者今后独立进行临床实践的重大意义。因此，严把出科考试及阶段考核关是保证临床培养质量的关键，学校应加大宣传力度，让培养医院科室、带教老师、专业学位研究生、用人单位能全面了解这种创新模式的前景。

　　5 加强临床科研训练

　　“临-住合一”研究生的临床科研水平也是衡量这种创新模式的重要指标。同济大学对2010 年参加“临-住合一”计划的研究生培训情况进行调查，发现近半数的学生没有参加过任何学术活动，仅有1/3的学生参与过普通科研学术活动[5]。为了解决“临-住合一”研究生临床科研能力薄弱的问题，华中科技大学的做法是让这部分学生在该校的附属医院进行培养，不推荐学生到无基础医学教育的三甲医院培养，这样学生就可以有更多的机会参加学校或培养教学医院组织的各种学术交流以及带教老师的科研活动，为这批学生进行临床科研训练提供了平台。学生可以利用周末、节假日到实验室进行短期的培训，可以初步了解实验室的常见操作。如果学生的积极性很高的话，可以参与一些科研课题，学习基本的实验技术。学校也应该引导学生正确处理临床与科研训练的关系，鼓励专业学位研究生多参加科研活动。临床轮转过程中，带教老师可以有意识地培养学生临床科研思维能力，通过查阅文献、收集病例、撰写综述或病例报道等基本工作提供科研素质。

　　6 适当的学位论文要求

　　临床专业学位研究生与科学学位研究生培养目标截然不同，前者注重应用型人才的培养，后者注重研究型人才的培养。因此在毕业论文的要求上也截然不同，各高校临床专业学位研究生毕业论文要求各不相同，但大致都是以发表一篇综述或病例报道为毕业要求。临床专业学位毕业论文要求更趋向于住院医师规范化培训结业的要求，这种毕业论文要求标准是过高还是偏低，还有待于定论。

　　7 提高导师与学生对“临-住合一”创新模式的认识

　　毋庸置疑，“临-住合一”这种新型的培养模式有助于培养高质量的专业学位研究生和有坚实临床基础的优秀住院医师。作为攻读临床专业学位的研究生应该深入了解这种培养政策，始终牢记自己的双重身份。大部分学生很不在乎住院医师规范化培训这重身份，这样容易使自己在临床轮转过程中掉以轻心，特别是轮转非本专业的科室时学习积极性不高。从华中科技大学专业学位硕士轮转安排来看，尽量以二级学科培养为主，淡化三级学科培养形式，其目的就是能让学生体会到二级学科中的任何科室都是很重要的。此外，长期以来很多临床带教导师对攻读专业学位与科学学位的研究生没有明确定位，他们认为研究生培养就仅限于培养学生的科研能力，导致很多导师本人对专业学位学生的临床能力培养不重视。因此，只有学生与导师都能充分认识这种创新模式的意义所在，未来临床专业学位研究生通过“临-住合一”模式培养的质量才会有大幅度提高。

　　综上所述，在我国医学教育体系中推行“临-住合一”的医学专业学位研究生培养模式具有里程碑式的意义，是我国医学研究生教育改革的重要环节。但目前全国部分医学院校试行的临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”方案，都还处于初步探索阶段，仍有诸多问题仍需在不断总结经验的过程中解决和完善。

　　作者：阮燕菲 白融 刘念 闻松男 喻荣辉 来源：医学信息 2016年16期