立体定向微创手术联合醒脑活血利水法治疗重症

作者：黄建龙，李云辉，林中平，金丹，赖海标，伍伟超，赖伟业，郑东翔

【摘要】 【目的】观察立体定向微创手术联合中药醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血的临床疗效。【方法】将21例患者随机分为治疗组和对照组2组。治疗组10例采用立体定向置管抽吸、引流手术配合醒脑活血利水法中药(由丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等组成)以及西医常规治疗，对照组11例采用西医常规保守治疗。【结果】治疗组10例手术均获成功，无手术死亡病例。术后因多脏器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率为20%。随访6个月，格拉斯哥预后评分(gos)评定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。对照组11例患者中存活1例，随访3个月后死亡，其余病例均于发病后14 d内死亡，格拉斯哥预后评分(gos)评定1分11例。治疗组清醒时间和清醒率均优于对照组，且并发症发生率显著低于对照组(均p<001)。【结论】采用立体定向微创穿刺引流血肿结合中医醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血安全可靠，疗效满意。

【关键词】 重症桥脑出血;立体定向手术;醒脑活血利水法

　脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法，但实践证明重型脑干出血(桥脑出血)单纯内科保守治疗疗效很有限，多数患者预后极差，多因脑干功能衰竭、脑疝死亡[1]。2008年1月至2009年5月，我院对10例桥脑出血患者应用立体定向手术配合醒脑活血利水法中药和西医常规治疗，取得满意疗效，现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11病例选择标准

　　111诊断标准中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效判定标准》[2]。西医诊断标准参照第四届全国脑血管病会议制定的《脑血管疾病分类及诊断》[3]中的有关诊断标准。

　　112入选标准①患者意识水平经格拉斯哥昏迷评分(gcs)≤8分或意识分级ⅲ级;②头颅ct或mri证实为桥脑出血，多田氏公式[4]计算出血量，桥脑出血量≥7 ml。

　　113排除标准①桥脑出血量﹤7 ml;②合并颅内基底节区、脑叶、小脑等其他部位的出血患者;③如入院后24 h内要求放弃治疗的患者。

　　12对象及分组采用随机数字表法将研究期内入选病例21例随机分为治疗组和对照组2组。治疗组10例中， 男8例，女2例;年龄40～69岁，平均57岁;高血压病史9例，日常血压(bp)150/100 ～180/120 mmhg。10例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难，迅速进入昏迷急性起病;双侧瞳孔针尖样缩小5例，双例瞳孔不等大5例;不同程度四肢瘫7例，交叉瘫3例;去大脑强直5例，呼吸不规律8例;体温>39℃ 8例;巴彬斯基征(babinski)阳性单侧2例，双侧8例;意识状况以格拉斯哥昏迷评分(gcs)判定：3～5分7例，6～8分2例，9～10分1例。入院时10例bp(160/100 ～220/130 mmhg)均高于正常，均经头部ct检查确诊桥脑出血。出血量按多田氏公式计算为7～21 ml，平均115 ml。发病至手术时间6～12 h，平均8 h。对照组11例中，男9例，女2例;年龄33～68岁，平均56岁;高血压病史7例，日常bp 150/100 ～180/120 mmhg。11例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难，迅速进入昏迷急性起病;双侧瞳孔针尖样缩小5例，双例瞳孔不等大4例;不同程度四肢瘫6例，交叉瘫5例;去大脑强直5例，呼吸不规律6例;体温>39℃ 7例。babinski阳性单侧2例， 双侧9例。意识状况以格拉斯哥昏迷评分(gcs)判定：3～5分7例，6～8分3例，9～10分1例。入院时11例bp (160/100 ～220/130 mmhg)均高于正常，均经头部ct检查确诊桥脑出血。出血量按多田氏公式计算为7～20 ml，平均112 ml。发病至入院时间6～12 h，平均8 h。2组病例在年龄、性别、出血量、出血位置、gcs评分及血压等方面比较， 差异均无显著性意义(p﹥005)，具有可比性。

　　13治疗方法

　　131治疗组采用立体定向手术配合醒脑活血利水法中药和西医常规保守治疗。 (1)立体定向手术方法：剃头后平卧位局麻下带leksell g型立体定位框架，送ct室行轴位定向扫描。扫描基线与框架平行，选择5 mm层厚连续扫描血肿层面，选择血肿最大层面进行定位测量，选择血肿长轴作为最佳手术入路，选定轴位后计算到达血肿中心点坐标参数，测算长轴与框架纵轴线角度 (穿刺角度)，根据上述参数即可精确定位手术入路。立体定向引导下穿刺，术后每2 h经穿刺针或引流管注入尿激酶碎吸持续引流，一般24 h内可清除血肿，引流3 d，复查ct血肿基本清除后拔除引流管。出现脑积水时常规侧脑室置管引流，时间为7～10 d。 (2)醒脑活血利水法中药处方：丹参20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，红花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷10～12 g，冰片01 g(冲服)。每天1剂， 水煎服，早晚分服。加减：兼阴虚者加生地30 g;痰涎壅盛者加胆南星10 g，天竺黄10 g;血压高、面红赤者加天麻15 g，钩藤15 g，或羚羊角6 g(另煎兑服)，以增强平肝潜阳之功效;脑水肿严重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增强活血利水之功效;若脉象滑缓无力兼气虚血弱之象者，宜加黄芪20 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，以益气养血通络。(3)西医常规治疗：患者入院后均入住颅脑科重症监护，特级护理;予以降压、止血、抗感染、脱水、营养神经、改善微循环、预防应激溃疡及营养支持、维持水电解质平衡等治疗;呼吸功能障碍时予以气管插管或气管切开后呼吸机辅助呼吸，中枢性高热者予以物理降温，并及时进行对症抢救处理。必要时出血稳定后2周开始高压氧治疗。疗程为1个月，疗程结束后随访6个月。

　　132对照组给予西医常规保守治疗。患者入院后均入住颅脑科重症监护，特级护理;予以降压、止血、抗感染、脱水、营养神经、改善微循环、预防应激溃疡及营养支持、维持水电解质平衡等治疗;呼吸功能障碍时予以气管插管或气管切开后呼吸机辅助呼吸，中枢性高热者予以物理降温，并及时进行对症抢救处理。必要时出血稳定后2周开始高压氧治疗。疗程为1个月。疗程结束后随访6个月。2组病例在治疗观察期间一律不使用其他可能影响疗效评价的药物和治疗手段。

　　14观察指标(1)治疗后比较2组患者的死亡率及随访6个月后格拉斯哥预后评分(gos);(2)比较2组患者的清醒时间和清醒率;(3)比较2组患者的并发症情况。

　　15统计学方法采用spss 130统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用χ2检验，等级资料采用ridit分析，检验水平α=005。

　　2结果

　　212组死亡率及gos评分比较治疗组10例手术均获成功，无手术死亡病例。手术时间15～40 min，平均25 min。术中出血量10～30 ml，平均20 ml。术后住院时间10～35 d，平均21 d。术后因多脏器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率为20%。对照组11例患者中存活1例，随访至3个月后死亡，其余病例均于发病后14 d内死亡，平均死亡时间1245 d，死亡率为100%。2组gos评分比较见表1。随访6个月，2组gos评分比较差异有显著性意义(p<001)，提示治疗组的gos评分优于对照组。

　　222组清醒时间和清醒率比较表2结果显示：2组清醒时间和清醒率比较，差异均有显著性意义(p<001)，提示治疗组疗效优于对照组。表12组gos评分比较表2 2组清醒时间和清醒率比较

　　232组并发症发生率比较表3结果显示：2组并发症发生率比较，差异有显著性意义(p<001)，说明治疗组的并发症少于对照组。

　　24治疗组典型病例手术前后ct片比较见图1。表32组并发症发生率比较

　　3讨论

　　脑干出血约占全部脑出血的10%，其中绝大多数为桥脑出血，中脑出血少见，延髓出血罕见[1]。桥脑出血主要因为血肿压迫并损害生命中枢出现呼吸循环改变，阻塞脑脊液循环通路而出现颅内压增高甚至脑疝。因脑干结构复杂，体积虽小，功能重大，外科手术效果不好[5]，即使是使用显微手术技术，其预后不良率(包括植物生存和死亡)也高达38%[5]。

　　本研究采用立体定向微创手术碎吸血肿结合中医药治疗脑干出血，既能在短时间内清除血肿，有效防止血肿压迫或阻塞脑脊液循环通路而出现颅内压增高、阻止脑疝的发生，又能发挥中医药醒脑通窍、活血利水作用，为抢救患者生命发挥了重要作用。

　　中医认为“离经之血即是瘀血”、“血不利则为水”，此与西医脑出血—血肿形成—脑水肿的病理过程颇有相似之处。脑干出血(桥脑出血)属中医学“中风病”范畴，多由于脏腑功能失调，或在情志过极，劳倦内伤，气候骤变等因素的诱发下致瘀血阻滞，气血逆乱，上冲犯脑而导致脑出血，血肿形成，颅内瘀血阻碍脑内水液运行，导致脑积水、脑水肿。《灵枢·百病始生篇》有云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”;《血证论》亦指出：“其血既病，则也累及于水”。这些论段均从临床角度表明血阻水停，水滞血瘀的病理变化。因此，我们认为水瘀蒙窍为其病机关键。

　　脑窍贵在清灵通利，故治宜醒脑通窍、活血利水，在颅脑水瘀证治中，纯化瘀而水不去，单利水而瘀不散，唯化瘀利水同施方能收效。因此选用丹参、川芎、桃仁、红花、益母草、川牛膝活血化瘀，其中益母草、川牛膝配伍泽泻既活血又利水，茯苓、泽泻渗水利湿而不伤阴，共奏逐瘀利水之效;白芷芳香行气开窍醒神、冰片开窍醒脑。诸药合用，共奏活血利水、醒脑通窍之效。本研究结果显示：治疗组格拉斯哥预后评分及清醒时间和清醒率均优于对照组，死亡率及并发症发生率均显著低于对照组(p<001)，提示立体定向手术联合中药醒脑活血利水法治疗重症桥脑出血可显著提高临床疗效，改善神经功能缺损，加速血肿吸收，其作用机理可能与活血利水可促进脑循环，提高抗氧化能力，改善神经组织的缺血、缺氧及坏死状况有关，同时体现了中西医结合治疗本病症的特色和优势。

【参考文献】
　[1]马铁柱，张赛，孙世中.重型脑干出血的疗效分析[j].武警医学院学报，2006，15(6)：552.

　　[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效判定标准[s]. 1994.

　　[3]中华神经科学会.脑血管疾病分类及诊断[s].中华神经外科杂志，1997，13(1):3.

　　[4]王新德.神经病学(第8卷)[m].北京:人民卫生出版社，2001：22-34.

　　[5]马超，袁先厚， 江普查，等.脑干出血的外科治疗[j].华中医学杂志，2004，28(4):255.