我国护理质量评价指标及控制中存在的主要问题

【摘要】 笔者对国内目前所使用的护理质量评价指标进行了分析，认为主要存在几方面问题：一是现行指标与护理质量指标概念与设计原则之间存在差距;二是现行评价护理质量的指标未形成完整的体系;三是现行指标在科学、客观、准确评价质量以及评价方法还有待进一步改进。

【关键词】 护理质量;评价指标;评价方法

　2005年开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，提升护理服务质量，确保患者安全一直是各医院护理管理工作的重点，其中持续质量改进，充分体现现代护理服务质量概念与指标设计原则，科学、客观、准确评价护理服务质量已成为医院提高管理水平的主要工作。然而，目前国内评价护理质量所使用的指标，无论是在体现现代护理质量指标概念与指标设计原则上，还是在指标的科学、客观、准确以及控制方法上，均存在一些问题，亟待改进。

　　1 现行指标与护理质量指标概念和指标设计原则之间存在差距

　　1.1 护理质量指标概念 jcaho认为[1]临床护理质量指标是用来评价和支持护理活动的数量化测定工具;是用于监测某一重要护理项目的陈述或问题[2];质量指标必须与护理措施相匹配[3];同时也是患者生理状况的指示，具有易观察、易获得、可靠性强的特征[4]。

　　1.2 设计护理质量评价指标体系的基本原则 根据护理质量指标的概念，设计护理质量评价指标体系的基本原则必然是以病人为中心并注重护理服务结果。

　　1.3 现行指标与护理质量指标概念和设计原则之间存在差距 目前国内使用的护理质量评价指标并没有充分体现护理质量指标概念，与设计护理质量评价指标应遵循的基本原则之间还存在差距。主要表现在一些反映护理服务结果和患者利益的重要指标至今还没有得到足够的重视和使用[5]。如：非计划重复静脉穿刺率、picc重复置管率、患者压疮干预率、患者在医院跌倒及伤害程度、已挂号患者当日被取消门诊诊疗安排的比例、护士与病人的比例、护理组织架构的完整性、制度保障程度、护理安全度、风险降低率、医院感染程度、护士满意度等。相反，一些已被研究证实与护理服务结果和患者利益不存在相关性的指标却仍在使用，如护理文书合格率。在实际工作中，护理文书合格率高并不意味着护理服务结果一定会好，护理文书只是关于护理观察、处理、效果、症状的临床活动记录，仅仅是对临床护理活动的文字表达，与护理结果并非呈相关性。护理服务质量是做出来的，不是写出来的。另外，现行的质量标准一旦制订后，几乎多年不做修改，导致质量指标对临床护理管理的针对性不强[6]。

　　2 现行评价护理质量的指标未形成完整的体系

　　目前国内评价护理质量的指标与国际公认的护理质量评价指标体系相比，在系统性方面存在一定差距。

　　2.1 指标不完整 国内多数质量评价指标采用工作效率指标、护理质量指标、管理质量指标，即使采用了结构、环节、终末质量指标控制，但与国际上评价护理服务质量相比并不完整。例如：结构质量指标中护理人力配备指标，国内有标准但并不重视人力配备，绝大多医院都存在临床一线护士人力严重不足等情况。而国际上不仅对护士数量有严格要求，同时对护理单元内护理人员的能级结构，即不同年资护士、不同职称护士占护理人员总数的比例也有明确要求。

　　2.2 缺少某些重要指标 随着现代医院及相关学科、技术设备的不断发展，重症监护室(icu、ccu、eicu、ricu、apicu、micu、sicu等)已成为现代医院最重要的医疗护理单元，并设有专门的评价重症监护室护理质量的指标[7]。例如，重症监护室患者死亡率、患者转出重症监护室后24h、48h、72h内重返重症监护室发生率、重症监护室中与使用中心静脉导管相关的循环系统感染率、重症监护室中与使用呼吸机相关的呼吸系统感染率、重症监护室中与使用导尿管或导尿系统相关的泌尿系统感染率、重症监护室中患者压疮发生率等指标。到目前为止，国内对重症监护室护理质量评价指标还没有纳入整个评价体系中。

　　3 现行指标在科学、客观、准确评价质量上存在不足

　　3.1 某些指标缺乏科学基础 本着科学的态度，确定每一项护理质量指标都应建立在科学基础上，通过系统分析选取高量性、高危险性、高倾向性、高成本性等关键的护理内容，并提取重要的护理质量指标，是至关重要的[8]。1994年，katz等[9]预先设定了内外科、围术期和围生期的25个护理项目，然后请护理专家按高量性、高危险性、高倾向性、高成本性对其进行了排序，以确定重要护理内容。结果药物应用、患者安全和感染控制被列为最重要的3个护理项目，并认为一旦重要护理内容被确定，它就可作为确定护理质量指标的基础。然而，国内目前使用的某些护理质量指标，如特护床日率等，国际上并不使用这一指标，而普遍使用的是护理服务利用率[10](单元直接护理总时数、每人每天直接护理时数、护士与病人的比例等)，就是体现了指标的高量性和高成本性。

　　3.2 某些指标凭借主观判断 护理质量指标是否客观，是准确评价护理质量的重要因素之一。如果一项指标在使用时需要人为主观判断，那么，由于对指标的理解、动机等方面的原因，就会左右该指标真实反映客观的结果。现行护理质量指标中如：基础护理合格率、病区管理合格率、危重病人抢救成功率等，怎样才算合格?什么叫抢救成功?这些都需要检查者主观判断。在近几年的医院管理年检查评审实践中也反映出，使用这些需要主观判断的指标，很难准确反映被评价医院的护理服务质量情况。

　　3.3 某些指标过于笼统 护理质量评价的目的在于找出医院在护理服务中存在的差距，发现护理工作中存在的问题，并加以分析，不断改进。如果一项指标过于笼统就很难实现这一目的。如感染控制合格率，此项指标并没有指出感染控制的具体类型、部位、操作、科室等，因此，对评价临床感染控制管理中存在的问题和有效降低医院感染的发生率意义并不大。而美国医院感染监测系统(nnis)[8]早在1999年就将医院感染率从其监测指标体系中删除;另由重症监护室中与使用中心静脉导管相关的循环系统感染率、重症监护室中与使用呼吸机相关的呼吸系统感染率、重症监护室中与使用导尿管或导尿系统相关的泌尿系统感染率和感染控制措施明确有效的指标取而代之。

　　4 过渡使用“间接指标”评价护理质量

　　一直以来，国内护理管理者常常使用工作效率指标[5]如特护床日率、病床使用率、床位周转率、平均住院日、择期手术病人术前住院日、单病种病人住院费用等指标评价护理质量，使用的主要原因是认为这些指标可以间接反映护理服务质量，即护理服务质量的改善可以有效地缩短平均住院日，提高病床使用率，增加病床周转次数和降低平均医疗费用。然而研究表明，这些指标并不是影响护理质量的唯一因素。试想，通过先为患者办理出院手续，接着马上办理入院手续，也可以明显缩短平均住院日，减少住院费用，增加病床周转次数。这与改善护理服务质量不但无关，相反，还有可能产生误导[7]，从而影响护理质量的持续改进。

　　5 护理质量控制方法过于老套

　　国外护理质量评价形式大体包括主观评价和客观评价[5]，主观评价以自评为主，管理者和同事评价为辅;客观评价主要借助计算机信息系统对数据进行统计分析。我国多数医院护理质量评价通过护理部、科护士长、护士长三级质量控制组织进行。其质控成员为固定的护理管理者，一方面容易出现考核偏差，另一方面没有基层护士参与，削弱了护士的自信心，出现应付检查的现象[6]。国内大多数护理质量指标少则2～3年不修改，不管这一时期护理质量存在的主要问题是什么，无论病人的需求有什么变化或是否有这种需求，质量标准和检查方式几乎不变，导致缺少有效的质量改进措施[6]。刘岩等[11]认为，由于考核方式多采用事后查，考核时多采用对照质量标准进行评定，或根据护士记录评定护理效果，护士把考核视为“负担”，考核时进行突击检查，季查、月查往往流于形式。王玉敏[12]等认为，质量评价多由质量控制检查组单向检查，存在重检查轻环节控制的现象。因此，如果我们在研究医院护理质量评价指标体系中仍然沿用国内目前使用的护理质量指标，这些问题还将存在。

【参考文献】
　1 teristics of clinical rev bull,1989,15(11):330-339.

　　2 podgorney ping nursing-forused quality indicators:a professional challenge.j nurs care qual,1991,6(1):47-57.

　　3 mize c，bently g,hubbard rds kof care:integrating nursing care plans and quality assurance clin issues,1991,2(1):68-69.

　　4 majesky s,brester m,nishio pment of a research tool:patient indicators of nursing res,19785,27(6):365-371.

　　5 成翼娟,岳树锦.护理质量标准及评价体系的研究现状和趋势.护理管理杂志,2005,5(5):18-22.

　　6 马娟娟.护理质量管理中存在的问题及改进思路.卫生行政管理,2007, 2(2):124.

　　7 马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题.中国医院,2008,12(2):32-34.

　　8 于秀荣,叶文琴.临床护理质量评价指标的研究.解放军护理杂志,2005,22(5):38-39.

　　9 katz j,scroeder g key functions and important aspects of care:perspectives on perinatal nursyng.j nurs care qual,1994,9(1):66-77.

　　10 burtt,katrina nurses nssociations wirk to prove nursing ,1998,8(5):58-60.

　　11 刘岩.整体护理质量管理及评价标准存在的问题与改善措施.护士进修杂志,2001,16(3):185-186.

　　12 王玉敏,王红娟.实行整体护理容易忽略的几个问题.中华护理杂志,1997,32(10):604.