ARDS患者体外膜肺氧合1例的护理

作者：商全梅，徐仁华，贾灵芝，商丽，李娜

【摘要】 目的 探讨急性呼吸窘迫综合征(ards)患者体外膜肺氧合的护理。方法 严密观察病情变化，护理过程中重点维持患者ecmo顺利运转，重视呼吸道、营养支持、皮肤及心理等护理;严格无菌操作及呼吸道管理，预防感染。结果 患者行体外膜肺氧合支持41天无护理并发症出现。结论 严密观察病情并采取有效针对性护理，可有效地预防护理并发症的出现。

【关键词】 ards ;体外膜肺氧合;护理

　　体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ecmo)是指经胸腔外静脉插管将患者的低氧合血引向体外，经膜肺进行气体交换后再经动脉送回体内，替代部分肺功能，减轻肺负担，使病变的肺得到充分的休息。自1972年hill等成功使用部分静脉转流ecmo 技术对1例创伤性呼吸功能衰竭导致的急性呼吸窘迫综合征(ards)进行呼吸辅助以来，随着 ecmo相关设备的改善及临床对ecmo认识的不断加深，它不仅应用胸心外科的心肺支持、心肺移植过渡阶段、呼吸窘迫综合征的救治，还用于新生儿胎粪吸入、小儿气管内异物吸入、烧伤患者的吸入性肺损伤等多器官功能衰竭，临床应用逐渐广泛。本科在2008年8月对1例吸入毒气导致重症ards的患者行ecmo支持42天，现将此期间护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　患者，女，20岁，大学生，因吸入“烟雾弹”气体5h于2008年7月24日入院。入科后血气分析示：pao2 76mmhg，paco2 56mmhg (鼻导管吸氧5l/min)，立即行经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式设为bipap，并行抗感染，改善微循环，清除氧自由基及保护胃黏膜、cbp治疗等措施，经15天的积极治疗，肺部病情呈进行性加重，机体氧供难以维持，气胸的发生使呼吸机压力包括peep不宜继续加大，为了减少高浓度氧及高peep对肺的损伤，为肺组织修复争取时间，于入院后的15天行股静脉-股动脉ecmo支持治疗。

　　2 护理体会

　　2.1 ecmo运转护理

　　2.1.1 合理调配护理人员

　　由于ecmo是最后的介入性生命支持治疗，此时患者已经处于呼吸和循环衰竭状态，病情极度危重，而ecmo本身是整个抢救过程的中心环节。因此，我们调配业务技术熟练、责任心强的业务骨干对患者进行护理，满足患者需求。

　　2.1.2 严密监测各项指标，及时准确记录

　　由于ecmo是一个体外循环装置，一部分血液在膜肺及回路中循环，人体血容量相对减少，更加重脏器缺血，导致血流动力学不稳定。因此，在治疗过程中应密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉压、体温及电解质肝肾功能、出入量等，并准确记录。观察末梢灌注和内脏灌注的情况，注意观察口唇、甲床的颜色，皮肤黏膜的色泽、温度等。在治疗过程中一旦出现过血压下降，应立即通知医生并遵医嘱及时补液并应用正性肌力药物，以维持合适的心输出量，保证足够的血流量。

　　2.1.3 膜肺的护理

　　由于膜肺是中空纤维膜，经过长时间的血液转流，可出现纤维蛋白附着而减少有效交换面积，因此要观察膜肺的变化。(1)观察膜肺的颜色及听诊其声音的变化，颜色变深或用听诊器听离心泵内有隆隆样杂音(正常为吹风样声音)，表示有凝血倾向或栓塞，应及时更换膜肺并根据血凝分析报告结果及act值调整肝素用量。(2)观察膜肺进出两条管路血液颜色(正常进端为暗红色，出端较进端颜色红)，如果发现膜肺出端颜色为暗红色，及时询问病人有无胸闷、憋气或及时做血气分析判断处理。若经过提高氧流量仍未见好转，需考虑膜肺氧合效果差所致，应予以更换膜肺。(3)在进行体外膜肺氧和过程中，保持膜肺各管道接头及电源接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落，同时应准备应急电源，确保膜肺的正常运行和安全。

　　2.1.4 并发症的观察和护理

　　2.1.4.1 出血和凝血

　　出血是ecmo最为常见的并发症，尤以脑出血最为严重[1]，该患者在应用ecmo第23天时出现此并发症。ecmo治疗过程中由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，故必须采用全身肝素化的方法避免血液凝固，而长期肝素化导致出血难以避免。本患者首先出血部位在插管处和手术切口，所以在为病人准备ecmo时，应首先用肝素盐水浸泡，如此一来膜肺气体交换性能良好，可减少发生血浆渗漏，同样可保护血液，减少肝素用量，减少炎症反应，减少并发症发生[2]。自病人建立ecmo后，就开始密切观察活化凝血酶时间(act)、凝血酶原时间(pt)和部分凝血活酶时间(aptt)值，一般每间隔30～60min测定1次，根据所测得的值调节肝素用量，使act维持在160～200s，pt与aptt以及纤维蛋白原均在正常范围之内。本病人在出血后立即给予补充血小板、冷沉淀、血浆以及全血等，切口处予以沙袋加压止血，并保持半卧位以免加重脑出血，必要时逐渐调节肝素用量，同时注意避免抗凝不足引起环路凝血。

　　2.1.4.2 栓塞

　　空气栓塞和血栓栓塞。ecmo是一个体外循环装置，同样存在空气栓塞问题，由于中空纤维膜的应用，空气栓塞并发症已明显减少，为防止意外情况的发生，我们在上机前严格检查血路管，排尽空气，保持管路连接严密，无漏气，防脱落;控制好氧流量，防止氧流量过大引起破膜。长时间应用ecmo可导致血液成分破坏，加上出血时抗凝不充分均可导致血栓形成，要避免血栓形成则必须良好的抗凝，在护理中每小时评估并记录患者的感觉反应、肢体皮温色泽、脉搏强弱等，及时发现处理机体栓塞，本病人未出现栓塞情况。

　　2.1.4.3 感染

　　由于使用有创的ecmo及cbp治疗，插管较粗且多，停留时间长，均增加感染机会[3]，加上患者处于多脏器衰竭，机体抵抗力低下，继发感染的危险很高。我科予以定时开窗通风，空气消毒机以及紫外线消毒，专人护理，严格执行无菌操作等，根据药敏实验应用抗生素，及时更换穿刺口渗血敷料，以减少感染机会。

　　2.2 呼吸道管理

　　2.2.1 在体外膜肺氧合联合应用呼吸机治疗过程中，加强呼吸道的管理是非常重要的环节

　　本病人是ards,上机后应用bipap模式，此模式要求密闭式吸痰。密闭式吸痰以保证持续有效气道压是肺复张的首要条件，而吸痰又是保持呼吸道通畅的重要护理措施，若吸痰时将气道完全开放，或操作不当则会加重缺氧、肺不张、感染等，所以我们采用密闭式吸痰法：(1)每次吸痰时戴无菌手套，应用密闭式吸痰管，每24h更换1次，方法是将密闭式吸痰装置连接好负压后，旋转入气道，首先将上部痰液吸净，再继续下行，吸净下部，旋转退出后，用无菌盐水注入密闭式吸痰装置，冲洗干净痰液，吸痰前后给予高浓度吸氧，并适时加大潮气量[4]。若意外脱管使气道开放时，应立即行肺复张手法，吸痰时严格遵守压力低于200cmh2o，吸痰时间不超过15s，以免损伤支气管黏膜，引起黏膜水肿、出血及血痂形成。(2)密闭式吸痰时不需脱开呼吸机以及停止机械通气，只要在吸痰前后给予纯氧吸入2min即可。同样，在吸痰过程中用密闭式吸痰管进行吸痰可防止病人的痰液和病毒播撒，以避免病人呼出的气体散播至周围环境，亦不会把病毒传染给icu的医护人员和其他病人[5]，并有效保持肺复张的压力。

　　2.2.2 气道湿化

　　通过两种方式同时湿化，以保证痰液稀薄。一是呼吸机湿化器，温度在32℃～35℃，由呼吸道直接吸入，分泌物稀释后易吸出，但单用上述湿化方式往往效果欠佳，因此痰液仍比较粘稠，此时我们并用微量泵泵入湿化液(生理盐水+沭舒坦)，泵入量随痰液稀稠而调整。因此，该例患者痰液稀薄易于吸出。遵医嘱给患者静脉点滴沐舒坦，在ards的治疗中具有一定的疗效[6]。我们在加强呼吸道护理的同时，密切观察患者呼吸频率及发绀情况，定时监测血气分析，及时评估ecmo的治疗效果。

　　2.3 个体化营养支持

　　机械通气病人营养不良发生率高，是icu中常见的潜在并发症，影响病人的预后[7]。该患者入院后，腹胀较重，导致膈肌上移影响呼吸功能，给予胃肠减压治疗，密切观察引流液量、颜色、性状及引流气体量。在腹胀减轻，肠鸣音在3～6次/min时，给予肠内营养。机械通气及肠内营养的患者多取半卧位，以利于呼吸，咳痰[8]、预防胃内容物反流至气道中。起始我们给患者小米汤60ml，并由微量泵泵入，保持温度在37℃～40℃之间，注入速度为20～30ml/min，3h后患者无不适，其间回抽胃内无残留。第2天将米汤量加至100ml且米汤浓度加稠，注入速度为30ml/h，其间回抽少许胃内残留，患者未出现腹胀，第3～4天重复，从第5天起，给予百普力150ml，加温后泵入胃内，患者耐受良好。同时给予生理盐水和5%碳酸氢钠溶液口腔护理，防止霉菌感染。

　　2.4 心理护理

　　面对重大应激事件，个体容易出现焦虑不安、恐惧、抑郁、愤怒、心慌失眠等心理生理症状[9]，入icu后无亲人陪伴，行机械通气后不能语言交流，各种侵入检查，使病人感觉孤独无依，内心非常脆弱和无助，根据恩格尔[10]“失落和悲伤学说”，个体在经历悲伤反应时需经过震惊与猜疑、逐步认知、修复重建3个阶段，据此理论我们采取各种措施如：应用书写交流，开导，操作时应用mp3转移病人的注意力，同时注意保护隐私，在家属探视时告知家属怎样鼓励病人，在病人逐渐适应环境后，护理人员和她交流成为好朋友，这样病人在情感上有支撑点，在其昏迷前一直持乐观态度，为长达42天ecmo支持治疗打下了良好的基础。

　　3 小结

　　ecmo能纠正ards患者的低氧血症，保证重要脏器的氧供，为本患者及家属等待肺移植争取时间，给年轻的生命一个希望。

【参考文献】
　1 黑龙飞，龙村，于坤.体外膜肺氧合并发症研究.中国体外循环杂志，2005，3(4)：243-245.

　　2 黄伟明，荣键，朱艳玲，等.体外膜肺氧合在心肺辅助循环中的应用.中国体外循环杂志，2005，3(4)：233-235.

　　3 苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护.中华护理杂志，2005，40(4)：277-279.

　　4 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志，2001，17(2):37.

　　5 陈永强.香港重症监护病房sars患者的护理.中华护理杂志，2003，38(6)：407-408.

　　6 张清.沐舒坦治疗ards的机制.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24(3)：182-183.

　　7 莫苹，向鹏程.机械通气在重症急性胰腺炎并发ards中的应用与护理.当代护士，2006，3:18-19.

　　8 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社,1998：1298-1299.

　　9 陈美英，张仁川.“桑美”台风心理应激反应调查与居丧干预.福建医药杂志，2007，29(3)：142-144.

　　10 李小妹.护理学导论.长沙：湖南科学技术出版社，2003：182.