三角板定位法在CT导引下肺、肝活检术中特殊角度

肺、肝肿块在ct导引下进行活组织检查时的定位问题一直是一个十分重要的问题。它关系着组织学检查的准确性和对下一步工作的指导性意见。通常，肿块在ct导引下活组织检查的定位包括人体表面的定位和肿块的空间定位。2006年6月至2008年5月，我们对非垂直和非水平进针活检的16例病人采用三角板定位法定位，效果很好。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料男11例，女5例，＜20岁1例，21～40岁1例，41～60岁7例，61～80岁7例。病灶2.5cm2例，3～5cm6例，5.1～8cm5例，8.1～11cm3例。其中，肺部肿块12例，肝部肿块4例。右肺8例10个病灶，左肺4例5个灶，右肝2例5个灶，左肝2例。
1.2定位方法先以金属五格网栅大致标记肿瘤对应之体表，ct扫描。分析片子，确认适宜活检的平面有肋骨阻挡和其他不适合穿刺的原因。选取该平面的水平外展点或者其上层、下层平面，量取肿瘤与皮肤垂直点的距离及拟进针的外延点与肿瘤的距离，测量肿瘤垂直轴线与肿瘤、进针点轴线的夹角，记取拟进针的平面。打开ct定位线，在金属网格指示之下，标记拟进针点。将病人移至龙门外，消毒、局麻，三角板量角的一角垂直立于拟进针点，内面与人体水平面垂直即三角板内缘与中轴垂直，外边作为量角用，穿刺针与三角板平面紧靠，并逐渐沿三角板平面旋转至测量的角度止，沿此方向进针至拟定的深度即可，再次扫描，确定入路的准确性。为了操作方便，一般常常选择30°、60°、90°角的三角板为佳，术前，再将30°角分成二或三等分，90°角分成两等分，便于使用。
1.3结果16例病人术中行穿刺35例次，每例病人一般取活组织至少三块，1例病人取组织5块。一次穿刺成功31例次，两次成功4例次。部分病人采用的活检针为针柄与针身可拆卸式，故减少了穿刺次数。16例病人中肺癌11例，肺脓肿3例，肝癌2例，肝炎1例。
2讨论
ct导引下的肺、肝组织的活检中的非垂直或非水平进针的准确定位问题，一直是困扰临床工作的大问题。虽然适时和非适时的激光定位设备已经出现在临床工作中，但是配置的医院甚少。对于已经配置ct机的医院，如何在没有激光定位设备的条件下准确定位也在探讨。非垂直或非水平进针定位取活检的难度原因在于：一是肝、肺肿块随呼吸运动的影响上下移动2～3cm，当带有一定角度时，定位更难以把握。二是没有准确的定位工具和方法很难达到一针刺到肿块处，尤其是肿块位于较深部位时候，可能进针处差几度，到肿块平面处差几厘米。何况肺、肝组织都是血运丰富的组织，反复穿刺极易引起副损伤，许多人望而拒之。三是往往最佳活检层有肋骨遮挡或有大的管道在此平面，不是最佳进入层，而最佳的进入层又不是较佳的活检层，位于肿块边缘或成一定角度。带特殊角度进针也存在着更大的风险。我们的三角板简易定位法也是缘于临床的经验和教训发展起来的，我们曾经有一例疑似肺癌的病例带约30°角取活检，反复4次方成功，所谓教训深刻。

我们体会在使用三角板定位法时应该注意以下几点：1.常规训练病人呼吸，幅度要一致，屏气时刺入。下仔细测量肿块皮肤垂直点或水平点到带角度进针点的距离、肿块位于皮下的深度，然后测出角度，标记穿刺点。3.术中，按照同位角的原理，三角板的内边与肿块皮肤垂直线平行，按照事先量取的角度、深度徐徐进入。4.活检针不要一次进到指定深度，进到三分之二深度时，再做一次扫描，以确认角度和方向是否满意。5.为了使用方便，可以用30°、45°一对三角板就可解决问题。把30°角中间划线，分为15°，同理60°三等分可以分为20°、40°，45°可以分为22.5°，这样使用起来极为方便。6.三角板的一边一定要和病人身体平面或者ct床面垂直，不然的话将直接影响活检针到达肿块的准确性，这一点值得特别注意。
我们认为，对于肝、肺一类血液循环丰富的器官术中定位的准确非常重要，多次盲穿增加了气胸、血胸、腹腔出血的危险，该方法学习方便，使用简单，便于掌握。不过，手术前应该和ct室医生共同研读ct片，研究进针角度、平面，研究躲避重要血管，研究既能躲避肋骨的遮挡，又能获取最佳诊断取材的入路途径；手术中把握三角板的垂直度。这些基本点的把握有利于整个活检术的顺利进行。我们有1例右肺中叶肺脓肿的老年患者，在第一次ct定位下取腋中线一点以60°角活检、吸脓后，因为行走不便，又在病房以相同手法反复穿刺抽脓冲洗2、3次，每次都获得圆满成功，显示了三角板简易定位法的简单、实用与可靠。相信这种方法为暂时还不能配备ct激光定位装置的医院，提供一种定位的新思考。
参考文献
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[2]张雪哲，苑丽萍，蒲群．ct导引下纵隔穿刺活检[j]．中华放射学杂志，1997，31：628-629．